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1例大剂量甲氨蝶呤致急性肾功能不全伴少尿患者的护理体会

时间:2019-08-21 09:16:52 来源:未知 浏览:113

  1例大剂量甲氨蝶呤致急性肾功能不全伴少尿患者的护理体会

  周杨杨 郑立萍

  关键词:大剂量甲氨蝶呤;急性肾功能不全;少尿;护理

  中图分类号:R473.73 文献标识码:B 文章编号:1006-6411( 2018)18-0146-03

  大剂量甲氨蝶呤(High dose methotrcxate,HD - M'rx)可以使甲氨蝶呤( Methotrexate,M'rx)在血液中达到较高的药物浓度,使Mrrx能够穿透血脑屏障,因此可以用于原发性中枢神经系统淋巴瘤( Primary ccnlral ncrvous system lymphoma,PCNSL)的治疗。但在HD-MTX提高抗肿瘤疗效的同时毒副作用也加大,比较常见的是消化道黏膜的损害、肝肾功能损害及骨髓抑制等。HD-MTX导致的急性肾功能不全临床发生率不高,但一旦发生,后果严重,甚至会导致死亡。我科于2013年7月收治1例PCNSL患者,在行HD- MrrX化疗中并发急性肾功能不全,经过及时有效的治疗与护理,患者肾功能恢复,一般情况好转后院。现将护理经验总结如下:

  1病例介绍

  患者,女,43岁,因“原发中枢弥漫大B细胞淋巴瘤术后、化疗后3年余,复发”人住我科。患者既往曾接受M'rX 7 g静滴联合口服替莫唑胺化疗6周期,耐受可,化疗后疗效评估:完全缓解。患者人院后完善相关检查,无明显化疗禁忌,行美罗华(700 mg,dl)、MTX(5g持续静脉泵人6h,d2)联合腰穿鞘注化疗( M'rxio mg,Ara-C50 mg,DXM5 mg,d2)方案治疗。患者于MTX开始泵人2h后出现腰痛,为持续性钝痛,具体疼痛部位叙述不清,变换体位可稍缓解。因患者既往对MTX治疗耐受可且本次治疗当日已予足量水化,考虑腰痛可能与患者腰椎间盘突出病史有关,遵医嘱密切观察,未予特殊处理。4h后MTX输注结束,患者诉腰痛加重.NRS法疼痛评分为6分,伴恶心、呕吐,遵医嘱给予泰勒宁口服镇痛,苯海拉明、胃复安止吐对症处理.2h后患者恶心、呕吐症状好转,腰痛稍有缓解,NRS法疼痛评分为4分,继续观察病情变化。患者输注MTX当日输入液量3 572 ml,饮水量3 000 ml,尿量为2 200 ml,其中晚8点至次日早8点尿量200 ml。

  次日8点继续静脉水化支持治疗,患者上午8点至10点2h内未排小便,予速尿20 mg静冲th后无改善,当时患者仍诉腰痛,查体:体温38℃,血压145/80 mmHg,心率75次/分,头面部、双眼睑水肿,双侧肾区叩痛,双下肢无水肿,予物理降温,密切监测生命体征。11点再次遵医嘱给予速尿20 mg静冲,并急查肝肾功能,结果提示血肌酐明显升高,为336 pomol/L,考虑化疗药物所致急性肾功能不全,遂转ICU行血液滤过治疗。之后10 d患者持续接受血液滤过治疗及亚叶酸钙解救治疗,期间每日监测MTX InL药浓度,同时予头孢唑肟钠、美罗培南抗感染治疗,沐舒坦化痰,重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞,重组人血小板生成素升血小板及输血对症治疗,及抑酸、保胃、护肝,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及营养支持治疗。患者于输注MTX后第10天,MTX血药浓度为1.96 ymol/L,停止血液滤过治疗,转回我科继续支持治疗;第16天MTX血药浓度为0.13 ymol/L,接近安全浓度(0.1 ymol/L),当日全日总尿量4 020 ml,血肌酐为161 l_cmol/I。,肾功能处于恢复期;第20天皿肌酐为100 ymol/L,患者病情好转,予以出院。2大剂量甲氨蝶呤致急性肾功能不全的预防及护理

  2.1预防措施1)评估:用药前评估肾功能,计算肾小球滤过率,正常范围的患者才符合用药条件。2)水化、碱化尿液:400/0 -90%的MTX通过肾脏排泄,MTX及其代谢产物在尿液中的溶解度与尿液pH值有关,当尿pH>7.0时,其溶解度是pH<5.5时的10倍[ 2-3J。为防止MTX及其代谢产物在肾小管内沉积造成肾小管堵塞,碱化尿液是一个非常重要且有效的措施,每日监测尿液pH值,通过输注碳酸氢钠注射液及口服碳酸氢钠片提高尿液pH值。准确记录24 h m入量,MTX用药之前给予充分的水化,鼓励患者多饮水,必要时使用利尿剂,保证每日尿量大于3 000 ml,以促进MTX及其代谢产物从体内排出,减轻其副作用。3)给药后密切监测肾功能指标变化和尿量。

  2.2肾功能不全的护理1)密切观察病情变化,监测生命体征:由于肾功能受损,排泄功能下降,导致体液潴留,体液过多会引起高血压、急性心力衰竭、脑水肿和急性肺水肿,护理过程中要重点观察。准确记录液体的出入量,无尿及少尿期要限制液体的入量,予以低盐低钾高维生素适量优质蛋白和充足热量的饮食。定期进行血液检查,监测电解质变化,维持水、电解质、酸碱平衡,并给予保肝、护胃及营养支持治疗。2)用药的护理:MTX主要经肾脏排泄,患者的肾功能出现了急性损害,排泄功能下降,而MTX在体内蓄积必然会对其他组织(如骨髓、胃肠道黏膜)带来严重的伤害。为解救其他组织细胞,减轻药物对人体正常组织的副作用,加大亚叶酸钙的剂量,持续静滴,同时监测M‘rx血药浓度,直至降到安全范围。当MTX血药浓度<0.1ymol/L时,属于比较安全血药浓度,不会产生严重的不良反应M一1。肾功能未完全恢复之前,避免再次使用有肾毒性的药物。患者体温高时退热要避免使用非甾体类抗炎药等加重肾损伤的药物,如阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等。3)感染的预防:感染是急性肾衰的一个常见而严重的并发症,也是死亡的主要原因之一。常见呼吸道、尿路、血液、胆道、皮肤等部位的感染,因此,应采取切实措施,在各个环节预防感染的发生。治疗及护理操作要严格遵守无菌技术原则。使用抗生素抗感染治疗,要选用对肾无毒性或毒性低的药物,并按肌酐清除率调整用药剂量。防止感染的护理措施有:深静脉导管每日换药:尿道口每日消毒2次,定期更换尿管和尿袋,定期进行尿液检查以确定有无尿路感染。患者卧床期间,呼吸道分泌物不易排出,坠积于肺内,会导致肺部感染。护士要帮助患者定时翻身、拍背,鼓励患者咳痰,必要时应用化痰药,防止坠积性肺炎的发生。4)毒副反应的观察与护理:口腔炎是MTX的一个常见毒副反应,表现为口腔黏膜充血或溃疡,患者感到疼痛。我们采取的护理措施为每日i餐后及睡前给予口腔护理,清除口腔内食物残渣,保持口腔卫生,防止口腔感染,患者未出现明显的口腔黏膜炎。监测血常规变化,患者用药后出现了Ⅱ度中性粒细胞减少和Ⅳ度虹小板减少,遵医嘱给予升白和升血小板及输血对症治疗,嘱患者卧床休息,避免磕碰,饮食清淡易消化,勿食粗硬食物。5)心理护理:患者转ICU,会认为自己病情恶化,护士要向患者讲解导致肾功能不全的原因、血滤的原理及效果,经过积极救治,肾功能是可以恢复的。对于提示病情好转的治疗信息,如化验结果等,要及时反馈给患者,以减轻患者的紧张、焦虑,增强患者战胜疾病的信心,积极配合治疗。6)基础护理:护士要加强巡视,主动询问患者需求,为患者提供生活帮助,把日常用品放在患者易取之处。在患者卧床期间,护士帮助患者按摩下肢的肌肉组织。按摩能加速下肢静脉的血液流动速度,可以有效预防下肢深静脉血栓形成。使用充气床垫,定时协助患者翻身,注意观察受压部位皮肤并严格交接班,避免压疮的发生。当病情允许时,鼓励患者下地活动,活动量要由少到多,循序渐进。

  3讨论

  MTX作为一种叶酸还原酶抑制剂,主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸,从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成受阻,使DNA的合成障碍而抑制肿瘤细胞增殖。亚叶酸钙进人体内后,通过四氢叶酸还原酶转变为四氢叶酸,能有效地对抗M'rx引起的毒性反应,因此在临床中被用于MTX的解救治疗。本例,巾患者出现r急性肾功能不全伴少尿,对少尿或无尿型肾功能损伤,应尽甲.进行rfn液透析或滤过治疗,一方面尽快清除体内的MTX,另一方面替代损伤的肾功能,维持机体水和电解质的平衡,也有利于肾功能的修复。

  MTX引起的急性肾功能不全临床中少见,但如果不能得到及时的诊断、救治,会危及患者的生命。这个病例给我们的启示是:①早期预防:水化、碱化尿液,监测尿液pH值,准确记录24h出入量,观察尿量,保证每日尿量大于3000 ml.尤其重点观察MTX用药之后的尿量,如出现尿量突然减少,警惕急性肾功能损害的发生。②MTX用药之后要密切观察歌情变化,血肌酐、尿素氮检查,做到早期发现、早期诊断、早期处理。该例患者在此次用药之前行过6周期的HD-MTX静滴联合口服替莫唑胺化疗,对于曾经接受多周期大剂量MTX治疗的患者.不能排除已有潜在的肾功能损害,再次应用时应格外警惕肾功能的损伤。③严密监测MTX给药后m药浓度,并根据检测结果,决定亚叶酸钙解救的给药剂量和持续时间。MTX不良反应的发生率和严重程度与MTX血药浓度及持续时间有着直接关系‘叫,血药浓度的监测能够指导医生早期采取措施,减轻MTX的副作用。

  4结论

  HD-MTX治疗PCNSL的疗效已经得到肯定,是目前公认的有效的化疗药物。但由于个体对MTX的敏感度及排泄存在较大的个体差异,因此在用药过程中要密切观察患者病情。

  对于MTX的肾毒性,我们在临床工作过程中要做到早期预防、早期发现、早期治疗,把对患者的伤害降到最低。MTX引起的急性肾功能不全在临床中虽然少见,但如果不及时处理,后果会比较严重,一定要引起医务工作者的高度重视。

  参考文献

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