1例经皮下隧道行长期留置血透导管致右颈部血透管移位的护理体会

　　1例经皮下隧道行长期留置血透导管致右颈部血透管移位的护理体会

　　刘海梅杨柳芬

　　关键词：皮下隧道;留置血透导管;移位;护理

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 16 - 0154 - 02

　　穿刺部位出血或血肿、栓塞、感染、导管内血栓形成等是血透中心静脉留置导管常见的并发症。本科于2016年5月收治1例患者，经皮下隧道行长期留置血透导管置管术，术后发现血透导管从右颈内静脉上段进入后穿出血管外，进入纵隔内，右侧胸腔少量血气胸，经及时采取血透导管取出术+右侧胸腔闭式引流术等积极治疗和护理后，取得了很好的治疗效果，现将护理体会报告如下。

　　1临床资料

　　患者，女，66岁，维持性血透4个月，因患者血管条件极差，行左手动静内瘘术失败，为留置长期血透导管于2016年5月8日入院。5月13日在B超下行右颈内静脉经皮下隧道行长期血透导管植入术，术中患者出现前胸、后背痛，无放射痛，呈持续性逐渐加重，术后疼痛难以忍受，生命体征为T 37.5℃，P 90次/Imn，R 23次/mm，BP 175/93 mmHg，立即行胸部CT平扫+增强，颈部血管造影等相关检查提示：血透导管从右颈内静脉上段进入后穿出血管外，进入纵隔内，右侧胸腔少量血气胸。遵医嘱予心电监护、止痛镇静、监测血压、营养支持、抗感染等对症支持治疗。同时急请心胸外科会诊后于13日21时00分在全麻下行经皮颈内静脉血透导管取出术+右侧胸腔闭式引流术，手术顺利，术后予抗感染、无肝素血液透析等对症治疗，术后第3天胸片提示肺复张良好，胸腔引流量少，胸痛明显好转，予拔除胸管，于2016年5月28日出院。

　　2护理

　　2.1术前护理①术前准备：完善各项检查如血常规、凝血常规、胸片、心电图、生化、免疫等;做好皮肤准备，术前禁食禁水，开通静脉通路，备血。②术前宣教：指导患者如何正确有效咳嗽、咳痰，尽早下床活动，疼痛给予必要的处理。③心理护理：热情接待患者，了解患者担心的情况，与患者交谈并用通俗易懂的语言讲解手术方式，消除患者焦虑、紧张情绪，告知患者及家属各项检查的意义，手术费用等情况，使患者及家属做好充分准备。

　　2.2术后护理

　　2.2.1做好病情观察观察患者的神志情况，进行心电监护，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、心律及氧饱和度等，做好记录。遵医嘱使用镇痛、止血、镇静、控制感染、控制血压、营养支持等对症治疗，完善各项化验及检查。

　　2.2.2伤口护理保持右颈内静脉置管口及右侧胸腔闭式引流处伤口敷料清洁、干燥，注意有无渗血或血肿，如有渗血渗液及时更换。

　　2.2.3做好胸腔闭式引流管的护理妥善固定胸腔闭式引流装置，引流瓶低于引流管胸腔出口平面60～100 cm，保持管道密闭、通畅、无菌，3060 min挤压引流管1次，防止血凝块堵塞，定期更换引流瓶。注意观察患者无胸闷、气紧、皮下气肿等情况。并注意引流液的颜色、性状、量，防止管道扭曲、打折，保持引流管通畅。

　　2.2.4做好呼吸相关指导指导患者深呼吸，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时给予拍背、雾化等。

　　2.2.5无肝素血液透析时的护理 术后进行无肝素血液透析，防止患者出血或加重出血。治疗过程中注意观察患者神志、生命体征情况;观察血流量、血泵运转情况、透析压及静脉压的变化，预防透析器管路严重凝血，必要时提前结束血透治疗。

　　2.2.6并发症观察密切注意术后有无出血及肺部感染。根据患者的呼吸、心率有无加快，血压、血红蛋白有无降低的情况观察患者有无术后出血。密切观察患者有无咳嗽、咳痰及痰液的颜色、黏稠度的情况，必要时做痰培养和胸片。

　　2.2.7心理护理护理人员尽量陪伴患者，鼓励患者表达内心感受，建议家属陪伴，疏导患者，耐心倾听患者的感受，给予关照、体贴，从而减轻患者的心理压力…。

　　2.2.8出院指导指导患者出院后合理饮食，提供高热量、优质蛋白饮食，限制饮水，按前ld的尿量+500 ml为宜。

　　3小结

　　由于患者血管条件差，无法建立动静脉内瘘，往往要进行长期留置透析导管进行维持性血液透析治疗‘纠。稳定可靠的血管通路是维持性血透患者进行血液透析的前提，而血液透析导管作为患者临时血管通路已广泛应用。带涤纶套血透中心静脉留置长期导管具有诸多优势，但仍属于侵入性操作，仍无法避免置管相关并发症，尤其是肥胖、颈短、颈内静脉充盈欠佳等患者。由于解剖变异，体表定位较为困难，穿刺有一定的难度;或因置管导管过硬、过长或扩张器插入过深、术者的技术熟练程度等因素，可引起上腔静脉或右心房穿孔、血气胸等严重并发症。虽然颈内静脉穿刺术是一种常用而又重要的临床操作技术，但仍属于;盲探性”穿刺，置管时应在B超引导下进行，上心电监护，并耐心听取患者主诉，置管成功后应立即常规做X线检查，确定导管位置，以降低置管风险，确保患者安全。

　　参考文献

　　[1]张凤梅，康建华.心理干预对开胸手术患者疼痛的影响[J].数理医学杂志，2004，17 (5)：475.

　　[2]蒋贤琴.颈内静脉置管行血液透析的护理[J].护士进修杂志，2002，17 (10.)：795.

　　[3]王玉柱，血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2008:53.

　　[4]郑淑全.血透用带涤纶套长期双腔导管行颈内中心静脉留置的护理[J].当代护士(下旬刊)，2014，2l(12)：102104.