不同检测方案在前置胎盘诊断及产后出血预防中的价值

　　不同检测方案在前置胎盘诊断及产后出血预防中的价值

　　王克涛，陶冶 苏州科技城医院，江苏苏州215000

　　关键词：前置胎盘;核磁共振;胎盘植入;临床诊断

　　前置胎盘是指孕妇在妊娠中晚期胎盘与官颈口慢慢靠近附着于子宫下段的程度增加，胎儿先露部比下缘高，其临床症状的特异性较差，主要表现为无痛、反复性阴道出血[1-3。。其常见的并发症为胎盘植入，主要表现为子宫收缩程度降低及产后胎盘剥离延迟，直接导致产后大出血等相关风险的发生率显著升高，产后出血的预防贯穿于整个围手术期。前置胎盘若合并局部或部分胎盘植入，通常可导致产后出血量高且不易控制。近年来，前置胎盘发生率有增加趋势，同时由于剖官产率增加，相应的凶险型前置胎盘也逐年上升，导致产后出血发生率高，增加围生期子宫切除的危险性。目前临床上对前置胎盘主要采用的影像学诊断手段为超声检查，但超声方案极易受孕妇羊水量、胎盘位置和腹壁组织遮挡等因素的影响，使检查者无法准确观察后壁胎盘，使超声检查的漏诊率及误诊率高居不下。随着医疗技术的进步，磁共振成像( MRI)目前在前置胎盘的临床诊断中应用越来越多，其不仅对前置胎盘的诊断及胎盘植入等并发症发生风险的评估具有一定意义，同时对母体及胎儿无直接影响或损害，故MRI技术在产科相关疾病中的诊断应用越来越广泛M1。本研究将探讨MRI在前置胎盘诊断中的应用价值及其在病情评估、特别是产后出血预防中的价值。

　　1资料与方法

　　1.1 临床资料选择2016年5月-2017年6月在苏州科技城医院住院分娩并符合纳入标准的可疑前置胎盘产妇80例随机分为MRI检查组(A组)39例和超声检查组(B组)41例，通过剖宫产术中情况对孕妇前置胎盘确诊。本研究经本院伦理委员会批准通过，所有产妇均签署知情同意书。

　　1.2入选标准 ①患者无子宫手术史、先天性子宫疾病及相关手术禁忌证;②单胎妊娠;③肝、肾功能正常且无严重并发症;④产妇均有无痛、不同程度及反复性阴道出血;⑤孕周28~35周;⑥产妇呼吸及胎动不影响影像图像质量。

　　1.3 方法 通过超声及MRI对入选产妇进行检查。①超声检查：彩色多普勒超声诊断仪选择E8型，由GE公司提供，以48 MHz为检测频率，探头选择RAB4-8 -D;检查以仰卧位进行，孕妇需适当充盈膀胱。②低场MRI检查：检测仪器选择3.0 T MR扫描仪，由PHILIP公司提供。检查扫描选择仰卧位进行，对盆腔及腹部进行全面扫描，扫描方式采用平衡式快

速梯度回波序列。成像参数：以256×256设置矩阵，进行3次左右的采集，层间距及层厚分别为0.5~1.0 mm、4～5 mm，进行30层左右的扫描;对矢状位、冠状位及横断位的扫描以盆腔冠状面定位相为基础，扫描时间42s、视野450、层间距为1.1;横断位及冠状位的层间距均为1.0，视野分别为450 mm、400 mm，扫描时间分别为42 s、38 s。由两名高年资影像医师通过双盲法对超声及MRI影像资料进行诊断分析。

　　1.4影像诊断标准 超声检查要点：①是否存在胎盘后间隙;②胎盘分度及回声，形态及位置;③邻近膀胱壁是否完整;④是否存在大范围胎盘内无或低回声区;⑤是否出现局限陛子宫肌层变薄;⑥观察胎盘周边及内部血流变化。MRI检查要点：①子宫中胎盘位置;②胎盘内及基底部实质、血管信号;③子宫肌层的厚度及连续性，子宫肌层同胎盘的分界;④子宫形状有无异常及胎盘植入子宫肌层情况;⑤子宫对邻近组织影响情况。前置胎盘依照胎盘下缘与子宫颈内口的关系来判断共有4种类型：官颈内口被胎盘部分覆盖、完全覆盖分别为部分性、中央性前置胎盘，边缘性前置胎盘为胎盘未完全覆盖宫颈内抵达，妊娠28周后胎盘下缘与宫颈内

　　2 cm但未接触官颈内口为胎盘低置。胎盘植入参考子宫肌层与胎盘附着处关系分为3级：子宫肌壁表面与胎盘组织粘连为胎盘粘连，浆膜层被胎盘穿透且部分隐隐想到膀胱和直肠等脏器为胎盘穿通，胎盘深入子宫肌壁为胎盘植入。

　　1.5评价指标对两组产妇凶险型前置胎盘、合并胎盘植入发生率、产后出血量、产后大出血例数、输血例数和两组平均剖宫产手术时间进行统计、分析，其中大出血例数指手术记录剖宫产术中出血>2 000 ml的病例数。

　　1.6统计学分析统计工具选择SPSS 18.0，采用卡方检验比较超声及MRI诊断与临床诊断中诊断结果的差异性，不同诊断方法与金标准(病理和临床综合诊断标准)结果的一致性通过Kappa系数评价。计量资料用(x+s)表示，采用f检验，当P时为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组产妇临床资料A组产妇术后诊断胎盘植入12例，诊断为凶险型前置胎盘6例;B组产妇术后诊断胎盘植入13例，诊断凶险型前置胎盘8例，两组差异均无统计学意义(P>0.’05)。见表1。

　　表1两组产妇临床资料[例(%)，x+s]

　　

　　2.2 两种诊断方案的准确性对比 所有产妇胎盘位置均于妊娠末期行剖宫产手术来终明确，同临床诊断相比MRI诊断对前置胎盘的阴性、阳性预测值分别为71. 4%和92. 0%，灵敏度、特异度分别为85. 2%和83. 3%，假阴性、假阳性率分别为16.7 010和14. 8%，准

　　确度84. 6%。临床诊断与MRI诊断通过分析显示二者诊断结果对比吻合度较好( K=0.738.P0.05)。同临床诊断相比超声诊断对前置胎盘的阴性、阳性预测值分别为47. 4%和86. 4%，灵敏度、特异度分别为67. 9%和76. 9%，假阴性、假阳性率分别为23. 10_10和32. 1%，准确度70. 7%。临床诊断与超声诊断通过分析显示二者诊断结果对比吻合度较好(，(=0. 607.P

　　(P>0.05)。经比较MRI对前置胎盘诊断的灵敏度及准确度均显著优于超声诊断方案，差异有统计学意义(X2=5. 964，6.086，P0.05)。见表2。

　　表2 MRI诊断结果与超声诊断结果

　　

　　注：a.与MRI诊断比较P

　　2.3 两组产妇手术临床指标比较 两组产妇手术时间、产后出血量、产后大出血例数和输血例数等指标差异均有统计学意义(P<0.05)，且B组有1例患者子宫全切。

　　3讨论

　　前置胎盘的病因有多种，目前临床上较公认的为胎盘由于子宫底蜕膜发育异常而引发供血不足，为汲取足够营养物质而增加自身面积，而异常增生的胎盘接近子宫下段甚至覆盖宫颈内口，终引发前置胎盘形成7-9。缺陷处子宫内膜及发育不足的底蜕膜极易被胎盘绒毛突破，从而进入子宫肌层，即为胎盘植。胎盘组织可因前置胎盘而引发血管扩张及皿

　　流紊乱、丰富，町导致孕妇妊娠后期大出血的发生率显著升高。本研究分别对比两组中凶险型前置胎盘的例数及构成比，旨在消除由于前置胎盘的类型不同造成的两组研究偏倚。引发前置胎盘的重要因素主要有：既往存在剖宫产手术、产妇高龄及孕产次数等，子宫内膜损伤是直接因素。随着二胎政策的推行及剖宫产应用率逐渐升高，前置胎盘及胎盘植入发生风险显著增高15。对前置胎盘产妇进行及时有效的诊断可为医师选择合适的干预、手术方案提供有价值的参考，但产妇的临床资料无法为诊断提供直接证据，对前置胎盘的诊断难度较大。

　　MR1与超声是目前对前置胎盘较为常用的诊断技术，应用较一的二维超声价格合适，可取得动态、实时的结果，缸流动力学变化可经过维彩超来观察，但超声检查受制于透声窗背景差、肠气及胎儿等因素的限制而导致声束衰减吸收，直接对诊断结果产生影响。同时妊娠中后期检测范围扩大，而超声观察需将探头紧贴宫颈导致其探头聚焦区有限，虽然超声图像质基较高，对细微病变也可观察，但其在孕中晚期产科检查中的应用仍受到影响。而MRI技术具有检查平面、方位灵活，对软组织分辨力较高等优势，同时还可对胎盘植入深度进行有效观察。绝大多数的文献报道均显示MIR及超声检查是前置胎盘的有效检查技术，二者均可取得较好的诊断准确性。本研究中前置胎盘疑似产妇，超声、MRI及临床诊断间的吻合度无显著差异，显示对于前置胎盘的诊断MRI与超声均可取得较好的诊断价值，与前期报道一致。但结果也显示MRI同临床诊断的吻合度较超声优，且MRI诊断的灵敏度、准确度、阳性预测值及阴性预测值等统计指标均显著高于超声诊断方案，表明MRI在取得与超声相似的特异度的情况F可显著提高检测的敏感度及准确度，对前置胎盘具有较好的诊断价值。

　　本研究结果还显示产前行MRI检查，可及时对产妇采取积极合理的术前准备，产妇平均手术时间、产后出血量与超声组相比差异有统计学意义(P<0. 05)，原因为前者术前的MRI检查可明确胎盘的位置，供手术医生选择合适的手术方式，迅速娩出胎儿，缩短了手术时间，减少了出血量。同时MRI组产后大出血的发生率及输血发生率均明显低于超声组，对产后大出血的预防发挥一定作用，减少了严重产科并发症的出现。表明MRI检查对前置胎盘早期诊断符合率较高，有助于指导临床，减少产后出血及急诊子宫切除的发生。故临床中为避免子宫切除及产后大量出血的发生，建议术前对可疑前置胎盘产妇及时进行MRI检查，以及时明确诊断、采取相应干预措施，并于术前合理安排手术预案，设计剖宫产切口避开胎盘，备好充足血液，联系上级医师、麻醉师、新生儿科医生和放射科医生做好介入准备。

　　综上所述，对于前置胎盘的早期诊断并及时处理非常必要。MRI可评估胎盘侵入肌壁的范围和程度、临近组织器官受累情况，结果更客观、准确，是诊断前置胎盘的重要手段，为临床制定更个性化的治疗方案和选择手术方式提供参考，同时MRI对预防产后出血和指导产后大量出血的抢救，减少并发症有一定应用价值。虽然MRI检查费用昂贵，且覆盖范围较小，但有条件的医院可对前置胎盘可疑产妇产前进行核磁共振检查，可及时明确诊断，并全面评估有无胎盘植入，充分术前准备，预防产后出血，减少不必要子宫切除，保障产妇安全。