创伤性脑梗死脑深部穿支血管梗死为常见，而大脑前动脉和大脑后动脉较少见，大脑中动脉相对少见? 。其临床诊断及及时治疗对改善患者预后十分关键，同时，大面积脑梗死的预后相对其他梗死类型较差，死亡率高。本文就我院2007年1月一2010年3月收治74例重型颅脑损伤引起的大面积脑梗死的临床资料进行相关分析，探讨相关原因及诊断方法，以期对临床工作有所帮助，报告如下。

　　临床资料1 一般资料本组74例，均有明确外伤史并经影像学检查确诊。男性58例，女性16例；年龄18～86岁，平均38．7岁。致伤原因：道路交通伤43例，高处坠落伤23例，钝器击打伤6例，其他2例。脑梗死发现时间为颅脑损伤后3h～9d，平均4．2d。全部病人均行CT扫描，23例行MRI进一步证实大面积脑梗死，60例行TCD检查。

　　74例均有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高表现，其中15例表现为偏瘫，3例出现椎体束征。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分3～5分19例，6～8分45例，912分10例。

　　体征及影像学检查发现脑挫裂伤35例，伴有硬膜下血肿14例，伴有多发性血肿l2例，硬膜外血肿9例；本组患者形成脑疝8例，出现意识障碍者29例，其中昏迷15例，嗜睡l4例。

　　2 治疗方法适度扩充血容量和应用血管扩张剂给予5％碳酸氢钠200ml或低分子右旋糖酐500ml静滴，每天12次。给予钙通道阻断剂，常用尼莫地平10mg，静滴，每天2次(可增量至40mg／d)，以减轻脑血管痉挛。对于病情较重患者及时给予骨瓣减压术治疗。

　　3 结果本组非手术治疗25例，外科手术治疗49例，均行颅内血肿清除术联合骨瓣减压术治疗。手术后3个月按照格拉斯哥预后评分(GOS)标准进行评分：1级8例，2级14例，3级21例，4级18例，5级13例；优良率为41．9％。

　　讨论1 颅脑损伤后大面积脑梗死的原因 (1)当发生颅脑损伤尤其是重型损伤后颅内出现不同部位的血肿及广泛性脑挫裂伤，同时这些损伤可引起脑组织不同程度的移位，造成脑疝形成，这就引起临近脑血管组织发生牵拉效应，从而造成血管内膜受损肿胀或直接受压而导致狭窄或闭塞，从而引起脑梗死病灶的发生。本组重型颅脑损伤64例，占全部病人的86．4％，提示颅脑损伤后脑结构改变导致的血管牵拉、变形及损害可能是本组发生大面积脑梗死的主要原因。(2)创伤性蛛网膜下腔出血很容易出现脑血管痉挛，严重者可立即引起血管闭塞，这就加重了局部脑血管组织的受损，引起脑梗死，本组经TCD检查60例，证实脑血管痉挛33例，提示脑血管痉挛在外伤性脑梗死的发生发展中起重要作用。(3)当合并有颈部损伤时外力可造成颈动脉及椎动脉受损，使得血管内膜或斑块剥离脱落，脱落的组织会随着血液流入颅内，从而造成血管闭塞，这一点在老年动脉硬化患者中为重要，可成为引起患者广泛性脑梗死的重要原因。(4)重型颅脑损伤患者往往伴有较为严重的软组织挫伤或长骨骨折，这就造成受损流失的脂肪滴可通过大循环流经肺毛细血管进入脑血管从而造成脑脂肪栓塞。(5)对于年龄较大、基础疾病较多，且长期使用脱水药物治疗的患者，由于血液被浓缩，加上外力对局部血管的挤压，造成局部脑血管血栓形成。

　　2 颅脑损伤后大面积脑梗死的诊断创伤后引起的2个以上脑叶的病灶性梗死称为大面积脑梗死。颅脑损伤后大面积脑梗死可加重患者意识障碍及其他病情，同时由于可能伴有其他组织损伤往往导致休克。但由于颅脑损伤引起大面积脑梗死往往发病隐蔽，容易与单纯性颅脑损伤相混淆，不能给予及时准确的诊断，很容易延误病情。为了提高临床确诊率，及时给予影像学检查是十分必要的，颅脑CT或MRI即能对患者梗死病灶、面积、程度等作出较为详细的判断，对后期制定治疗方案具有指导意义。对于发生脑疝的患者应尽早给予颅脑减压，但应注意减压的循序渐进，避免突然减轻压力出现意外 。本组74例入院起均给予严密观察病情变化，在颅脑CT或MRI诊断的基础上根据病情变化选择性使用经颅多普勒(TCD)检查。这两种检测方法可以较为准确的了解脑血管痉挛、脑血流状况，这对及时判断受损脑组织及梗死病灶发展具有重要意义。同时还应该根据病情发展需要随时进行影像学复查，以判断血管闭塞进程。

　　3 颅脑损伤后大面积脑梗死的治疗重型颅脑损伤常合并脑挫裂伤、硬脑膜下血肿、脑内血肿，因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，颅内压急剧增高而造成继发性脑损害。及时有效的控制并降低颅内高压是阻止病情恶化和降低残、死率的关键。对于颅脑损伤后大面积脑梗死患者首先应保证呼吸道通畅和足够的血容量，及时纠正引起颅脑损伤的颈椎骨折错位等，在适当的非手术治疗基础上合理应用外科手术治疗，及时清除颅内血肿，降低颅内压，术中应根据患者具体情况反复多次的冲洗颅内积血，尽量降低之后骨瓣减压术治疗的风险。在施行骨瓣减压术治疗时骨窗开口应尽量贴近颅中凹底部位，开口面积也应适当增大一些，这样可以使得骨瓣减压较为充分，能够及时有效的降低颅内压增高的风险。对于引发大面积脑梗死患者来说，及时行骨瓣减压术可以及时清除坏死组织和血肿，有效降低颅内压、改善脑血流和氧分压等优点。总之，重型颅脑损伤引发大面积脑梗死在临床较为常见，由于特殊的解剖、病理临床致死率较高。临床工作者应对重型颅脑损伤患者提高警惕，尽早应用影像学检查进行鉴别诊断，及早发现脑疝形成，根据病情及时给予骨瓣减压术治疗，这样才能够大程度的改善患者预后。