踝关节挛缩畸形可由先天及后天的多种原因引起,其中后天所引起的踝关节挛缩畸形为常见,对于这种病例的处理方法有多种,但常规的手术方法很难达到生物学的矫形,同时术后的踝关节功能也不能得到很好的恢复。Ilizarov技术的发展与运用让这一问题逐渐得到了解决,Ilizarov技术所提供的可调控外固定支架,通过牵拉软组织逐渐矫形,使得术后的踝关节功能得到很好的恢复。本研究收集了我科2009年6月至2012年7月所收治的踝关节瘢痕性挛缩畸形病例共23例,均采用基于Ilizarov技术的张力一应力法则,运用可调控的三维外固定支架行矫形治疗,术前及术后运用踝关节Kofoed评分标准进行评分比较,临床效果明确,现报道如下。

  1 资料与方法
1.1 一般资料:踝关节瘢痕性挛缩畸形患者23例,男16例,女7例,年龄小3岁,大32岁,平均17岁,其中左踝7例,右踝l3例,双踝关节3例,共26个关节。致伤原因:烧伤5例,创伤18例。跖屈内翻畸形8个关节,平均跖屈角度为53°,平均内翻角度为42°;跖屈外翻畸形2个关节。平均跖屈42°,平均外翻35°;跖屈畸形13个关节,平均跖屈角度为51°;背屈畸形1个关节,背屈角度为55°,内翻畸形2个关节,平均内翻角度为57°

  1.2 观察指标:手术前及手术后分别从踝关节有无疼痛、行走功能、关节活动度等3个方面来综合评定手术的临床效果,采用踝关节Kofoed评分标准对本组病例进行评分。外固定支架牵伸期间定期拍摄踝关节X线片,观察踝关节有无脱位及关节间隙有无狭窄。

  1.3 手术方法:术前根据病人的实际情况备好适合病人的三维外固定支架,麻醉后常规消毒铺手术巾,本组手术常规采用3根克氏针进行穿刺固定,胫骨端穿刺1根2.5 mm克氏针,其进针部位在胫骨结节水平下约5 cm 胫骨骨干处,足部穿刺2根2 mm 克氏针,跟骨进针位置在跟骨结节与内踝尖连线中点处,足远端进针部位在第一跖骨基底部以远约2 cm 处,且要求从第五跖骨穿出。待3根克氏针固定稳固后,分别于内侧及外侧用3根连接杆将3根克氏针连接固定起来,并将外固定支架固定在大矫形位置。为使术后能及时做各个方向的支架调整,3根连接杆可均选用活动杆,通过调节活动杆中间螺母调节连接杆的长度,以达到牵引矫形的目的。外固定支架安装稳固后,修整克氏针末端,用酒精敷料包扎针道口,预防术后感染出现。

  1.4 术后处理:手术后3~5 d开始调整外固定支架,在矫正关节畸形前可根据踝关节情况适当牵开关节间隙,以预防在矫形过程中出现关节软骨受压及关节脱位等,矫形期间外固定支架每天牵拉1 mm,分早、中、晚3次完成,直到完全矫正畸形并过伸5~1O°。在矫形过程中患肢可适当行负重锻炼,畸形矫正后外固定支架仍继续固定4周,外固定支架拆除后佩戴支具行走6个月。在治疗过程中,须注意针道口的清洁,每隔2周复查,观察畸形矫正情况及是否有并发症出现,并做出及时的对症处理。

  2 结 果本组23例,获得完整资料且随访至少5个月以上17例,共19个关节,失访6例,随访时间5~3O个月,平均(16±8)个月。外固定支架牵伸时间3~8周,平均(5±2)周。术前19个踝关节的Kofoed评分等级均为差,平均评分为(32±4)分,末次随访时踝关节Kooed评分等级15个踝关节为优,2个踝关节为良,2个踝关节为及格,平均评分为(88±5)分。优良率为89.5%。

  3 讨 论踝关节由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成,是人体直立行走的重要承重关节,任何原因所导致的踝关节的功能障碍都将对人的日常生活造成巨大的影响。踝关节属滑车关节,可沿通过横贯距骨体的冠状轴做背屈及跖屈运动,足尖向上,足与小腿间的角度小于9O°叫背屈,反之,足尖向下,足与小腿间的角度大于直角叫做跖屈。踝关节的瘢痕挛缩致使踝关节出现跖屈、背屈、内翻、外翻等畸形,同时伴有关节的疼痛及活动受限,传统的治疗方法如瘢痕松解、跟腱延长、石膏固定及踝关节融合术等,矫形的程度及术后踝关节活动功能都很难达到满意的效果,同时术后易出现畸形的复发。随着医学水平的不断发展,对于该类疾病的治疗,不但要克服以前的困难,同时还需要做到微创及美观的要求,也就是足踝矫形的生物学时代。

  张力一应力法则由Ilizarov在上个世纪6O年代提出,通过研究,他发现生物组织受到缓慢、持续牵伸产生一定的张力,可刺激组织的再生和活跃生长,其生长方式同胎儿组织一致,均为相同的细胞有丝分裂,简称牵拉成骨技术或牵拉组织再生技术 。Ilizarov技术所提供的100多个组建可以组装出600多种外固定支架,这些支架在空间上呈三维立体结构,同时通过缓慢牵拉的这一时间因素,使得该技术能在四位相上进行矫形治疗。随着该技术的发展,软组织的矫形可以不再使用手术刀切开矫正,仅通过安装Ilizarov外固定支架后缓慢牵拉就可以达到很好的矫形效果。同时该种方法适应证广,且术后严重并发症少,完全满足现代手术微创、简单、安全及有效的要求。

  踝关节畸形可由多种先天及后天原因引起,其中重度的踝关节畸形仍是当今足踝矫形领域的一大难题 。踝关节瘢痕挛缩畸形的传统手术治疗方法有多种,但瘢痕组织是肉芽组织经改建成熟而形成的纤维结缔组织,质硬韧并缺乏弹性,传统的手术治疗易损伤周围的血管神经,加之瘢痕组织本来血运欠佳,致使术后出现术口感染、不愈合、周围皮肤甚至肢端坏死等并发症的可能性大。因此,要满足现代足踝矫形的要求,达到生物学的矫形标准,就必须寻找出一个新的手术方式来进行踝关节的矫形治疗。

  遵循Ilizarov的张力一应力法则,通过其多个组件的变化组装,使得lizarov技术得到了广泛的应用。当有骨缩短畸形时,可利用其牵张成骨的原理,缓慢牵拉骨组织,使得骨组织再次按照我们所牵拉的方向不断生长,终达到矫正骨缩短畸形的目的;当遇到有软组织挛缩畸形时,可依据其牵拉组织再生技术,用其外固定支架缓慢牵拉软组织,刺激软组织再生,逐渐矫正畸形;同时,根据Ilizarov的基本原理,国内已逐渐开展运用骨搬移技术治疗下肢的缺血性疾病,相关文献已报道其治疗效果也非常满意。本文所探讨的是运用其牵拉组织再生技术矫正踝关节的软组织挛缩畸形,遵循国内骨科矫形专家秦泗河所提出的足踝矫形的现代要求,参照Ilizarov技术矫正畸形的原则,我科采用了由6根连接杆及3根克氏针所组装的简易三维外固定支架,连接杆的类型(固定杆、活动杆)的选取及搭配方式则根据需矫形的方向来确定,克氏针直径的选择在2~3 mm 之间,若挛缩严重,需牵拉的强度较大,则可选取直径稍大的克氏针或者增加克氏针的数量。该套外固定支架组装方便,手术简单,同时也能满足患者病情的需要,且术后回访时未发现严重并发症。

  外固定支架的调整从术后3~ 5 d开始,已有研究表明,当软组织如血管、肌肉、神经,皮肤等收到缓慢持续的牵拉时,会出现细胞分裂再生,使得挛缩的软组织被逐渐的延长,而终达到矫正畸形的目的。而牵拉的速度则控制在每  天1 mm,且增加牵拉的频率效果会更好,而过度以及过快的牵拉,可能导致局部出现疼痛不适,甚至出现软组织坏死的可能。在矫形前若发现挛缩的关节间隙有明显的狭窄,则需在矫形前将关节间隙牵拉开,若在矫形过程中发现关节软骨受压,也可在矫形的过程中牵拉开关节间隙,以防止在矫形过程中因关节软骨受压而损伤关节。患者出院后需嘱其注意针道口的护理,定期用酒精滴在针道口上,预防针道感染。

  定期复诊,观察软组织牵拉情况,是否有关节软骨受压及脱位等并发症。本研究中有2位患者在牵拉过程中出现针道口的轻度感染,克氏针无松动,予Kl服抗生素,加强针道口的卫生护理,增加针道口酒精的滴入频率,5~ 7 d后感染得到控制。无关节软骨受压及关节脱位等并发症。

  基于Ilizarov张力应力法则所实施的矫形技术,是让挛缩的组织再生而延长,而不是单纯的拉伸组织,因此矫形术后不易出现畸形的复发;同时术中不需行皮肤切开,只需穿刺少许的克氏针,大限度的减少了手术的创伤,满足现代足踝手术微创的要求;其次,在矫形的过程中可以根据病情的需要随时调整外固定支架。

  总之,对于踝关节的瘢痕挛缩畸形,运用可调控的三维外固定支架,再加上时间这一因素,形成一个四维相的治疗,使得这一治疗方法更加简单、有效,且能大限度的满足现代足踝矫形的要求。