闭合性跟腱断裂是常见的运动性损伤之一,近年来,随着社会经济的发展和人们生活方式的改变,其发生率呈上升趋势。大部分研究和学者关注损伤后是否采取手术治疗,但是,循证医学研究表明早期功能康复训练在改善患者预后方面也同等重要。我院自19802011年共收治闭合性跟腱断裂患者126例,进行了术后早期功能康复训练,现将其分析讨论如下。

  1 资料与方法临床论着

  1.1 一般资料本研究126例患者,男112例,女14例,年龄13 65岁,平均38岁,左侧67例,右侧59例。本组闭合性断裂均为完全性断裂,受伤至手术时间2 h~42 d。患者能诉述典型受伤史;体检均可扪及断裂处横行凹陷,并有明显压痛;Thompson试验均为阳性,术前B超或MRI检查提示跟腱完全断裂,术中证实断裂部位在跟腱一跟骨连接部21例,跟腱一肌腹连接处76例,跟腱组织本身29例。手术、术后早期康复、临床随访由两位高年资医师和技师共同完成。

  1.2 治疗方法对受伤3周以内的急性断裂患者80例,顺行整理断裂跟腱,用丝线或可吸收缝线行Bunnell缝合,跟腱从止点撕脱者,用Bunnell钢丝缝合法固定跟腱于跟骨上,腱膜尽量修复。对受伤3周以后进行治疗的陈旧性断裂患者46例,多采用改良的Lindholm法。

  1.3 术后早期康复方法术后踝跖屈30°,屈膝30°,长腿石膏和短腿石膏各固定3周。拆除石膏后穿高跟鞋练习踝关节伸屈及小腿肌力3个月,运动训练强度和运动量采取因人而异、循序渐进的办法,半年内不能进行强度过大的运动。具体康复训练时间和内容安排如下。

  1.3.1 长腿石膏固定期(术后1天 3周):股四头肌等长收缩、放松练习和脚趾的屈伸活动,以改善局部血液循环,防止肌肉萎缩,促进伤口愈合。直腿练习,2次/13,4~6组/次,30次/组。

  1.3.2 短腿石膏固定期(术后4-6周):膝关节伸屈活动及股四头肌力量练习。仰卧床上或垫上,两腿交错;;蹬自行车”练习或俯卧膝关节屈伸练习,2次/13,6~8组/次,6080次。

  1.3.3 去除石膏固定期(术后7周~3月):以踝关节主动伸屈运动和小腿肌肉力量练习为主,包括静力练习和动力练习,防止术后粘连及活动障碍。仰卧床上或垫上做膝屈和趾屈的蹬墙练习,双足提踵练习,2次/13,4-6组/次,30次/组。穿高跟鞋下地站立或主拐行走,行走时足底与鞋底问垫1块由10余层薄片组成的高约3 cm的足跟垫,每2天撤去1片薄片,使后跟逐渐减低。

  1.3.4 机能训练恢复期(术后3-6月):加强整体身体素质训练,逐步恢复正常机能。除局部训练外,更重要的是注意全身训练与专项训练相结合,如慢跑、游泳等,逐渐恢复踝关节的灵活性和小腿三头肌的肌力和围度。

  除以上早期康复训练方法外,根据实际情况可结合理疗(如超声疗法、直流电肌肉刺激法)、按摩、中药熏蒸泡脚等辅助手段。

  1.4 疗效评定疗效评定方法按尹庆水疗效评定标准进行疗效评定。优:下蹲正常,踝关节活动正常,单足提踵正常,跑跳正常并恢复原来的工作。

  良:下蹲正常,踝关节活动正常,可做单足提踵,可做跑跳运动,基本能胜任原来的工作。可:尚能下蹲,踝关节活动轻度受限,可做单足提踵,不能正常跑跳,不能恢复原来剧烈运动工作。差:下蹲受限,踝关节受限,不能单足提踵,不能做剧烈运动,但一般步行影响不大。

  2 结果126例患者均获得门诊随访,随访时间648个月,平均2O个月。按尹庆水疗效评定方法,本组优96例,良2O例,优良率为92.1%。本组发生术后感染4例(3.2%),术后跟腱再次断裂6例(4.8%)。

  3 讨论跟腱是人体强的肌腱之一,长约15 em,由比目鱼肌、腓肠肌内外头的肌腱融合形成,是小腿肌肉力量传导至足部的主要解剖结构,作为一种致密的结缔组织,有着很强的再生能力,如果修复后的跟腱强度足够稳固,3周结缔组织即可愈合。临床上常见的跟腱闭合性断裂一般为单侧肢体,70%以上发生在3O~50岁之间的运动人群,此外,也好发于50岁以上的非运动人群及女性,发生率可达8.3/10万人/年。跟腱断裂往往是在跑跳等运动时跟腱处于紧张状态,受到横向砸伤,或由于肌肉突然猛力收缩而引起断裂,还有少部分是跟腱由于长期慢性损伤或使用类固醇激素类药物等导致跟腱营养不良,发生跟腱退行性改变或钙化,削弱了跟腱的强度而易受牵拉而断裂,这种情况常发生在专业人士或经常运动的人群,以男性多见,而且发生另一侧跟腱断裂的几率增加18倍以上。本组研究中男:女为8:1,平均年龄38岁,其中4例在术后7周,2例在术后11周发生患侧跟腱再次断裂,4例在术后1~3年另一侧跟腱断裂,均为男性。

  跟腱闭合性断裂一般可以采取保守治疗、开放手术及经皮闭合缝合疗法等,各有优缺点。保守治疗可以避免手术二次损伤,比较适合于在48 h内就诊的患者,尤其是年老体弱或麻醉风险高的患者,但跟腱不愈合和再断裂发生率高达1 2.6%,开放手术的仅有2%左右。开放手术的优点在于疗效确切,适合对小腿和足部力量要求较高的运动人群,但由于跟腱局部血供不良,术后有7.5%左右患者发生伤口不愈合或延迟愈合、局部感染等并发症,严重的还可以导致跟腱感染并坏死凹。近研究发现,除了确定性的康复训练外,就手术治疗和保守治疗后随访一年,对跟腱再次断裂的发生率和功能进行了评价,并不存在明显差异阎。为此,近年来发展了经皮微创缝合技术,通过特殊的手术器械操作,减少了上述并发症的发生,但不能目视修整和仔细对合肌腱断端,缝合强度不如开放手术,因而发生再次断裂的几率相应增加,国内有学者进行了改良,采取关节镜辅助下经皮Kessler缝合法,取得了满意效果。迄今为止,上述二三种治疗方法的使用仍存在争议,但治疗的基本目标是一致的,即保持跟腱的正常长度、强度和张力,大程度的恢复功能。跟腱延长是增加并发症发生率的重要原因,将导致持久的功能损害,影响跟腱修复的因素包括:手术方式、缝合材料和康复方案等71。本组研究126例均采用了手术治疗,优良率为92.1%,发生术后感染4例(3.2%),术后跟腱再次断裂6例(4.8%)。

  根据跟腱断裂的时间,可分为急性断裂(3周以内)、亚急性断裂(3 4周)和陈旧性断裂(4周以上),对于初次跟腱断裂治疗后的再次断裂,一般也认为是陈旧性跟腱断裂。手术治疗可以促进早期康复,减少再次断裂的发生率。手术的目的主要是将急性断裂的末端进行缝合。急性跟腱断裂好的手术时机是伤后6 h内,以后随着时间的延长,断裂部分回缩变性,终导致不能直接缝合。因此,跟腱断裂需要尽早手术缝合,而对于亚急性和陈旧性断裂需要通过翻转肌腱来进行间接缝合或其它手术方式罔,但术后伤口愈合问题、小腿肌肉力量、耐力等功能恢复不如急性期手术者。

  大部分跟腱断裂患者,特别是急性期接受手术,在经过早期保护性制动和正规康复训练后,都能恢复相对良好的运动功能阁。急性期手术是整个康复训练计划的开始,康复训练的目标就是减少疼痛和肿胀,恢复踝关节的活动度和力量,保存运动的协调性和安全的恢复运动能力,康复训练策略直接受损伤程度、修复质量、患者年龄、病史和恢复目的影响。

  近研究采取早期负重的康复方法,但是需要进一步观察效果。首先需要明确所有干预措施中起关键性作用的因素,近一项荟萃分析系统的回顾了215篇与此相关的文献,其中9篇纳入分析,手术的236例和非手术188例患者术后即刻采取不同负重康复训练效果并不明确,需要进一步研究来评估和证实优化康复方案的决定性因素。

  跟腱断裂后的愈合过程与一般的结缔组织相似,都经过急性炎症期,修复再生期和重塑或成熟期三个阶段,其中跟腱成纤维细胞的游走、附着、增殖、蛋白质合成及胞外基质形成是跟腱断裂后修复和重塑的重要过程。跟腱断裂术后的再生和重塑期合理安排训练是十分重要的,跟腱断裂愈合三个阶段对应j个再次断裂危险时间窗。6~8周是发生再次断裂的第一个危险时间窗,此时刚拆除外固定,这时的跟腱愈合了,但还不是正常的组织结构,是纤维化的瘢痕组织,弹性比较差,意外的前脚掌突然负重引起快速的跖屈反应,易发生再次断裂。10~12周是第二个危险时间窗,此时跟腱在生理上正在开始健康的肌腱组织移行替代原有的纤维瘢痕,因此仍不应进行剧烈的运动,尤其避免快速的前足着地负重,可进行缓慢行走。第三个时间窗就是早期练习跳跃的时候,跳跃练习也应循序渐进,从模拟跳跃,小跳,大跳。总之,避免前脚掌的突然发力,是防止二次受伤的关键。本组研究中4例患者在第一危险时间窗发生再次断裂,2例患者在第二危险时间窗发生,均是不小心滑倒,患侧突然受力引起。另外4例发生在1年之后的另一侧,考虑与经常进行强度很大的跳跃、蹬腿等动作,超过耐受能力,引起跟腱劳损和周围发生无菌性炎症有关。

  闭合性跟腱断裂早期确诊、早期治疗和科学合理的安排早期康复训练,有助于促进患者在心理上增强战胜伤病的信心,在生理上按照跟腱生长的客观规律,康复训练应循序渐进。通过强化肌力保证踝关节在运动中的稳定,通过改变跟腱滑动的松弛程度和应力,从而引起跟腱本身腱细胞的生长,促进腱细胞增殖和游走,达到跟腱的愈合。以上措施,对患者的机能重建、缩短重返训练或工作岗位的时间有积极的意义。