幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染可导致多种胃肠道疾病,如慢性胃炎、胃溃疡、胃癌等。

  全世界Hp感染率接近50%,且发展中国家感染率较高。萎缩性胃炎、胃癌切除术后、胃十二指肠溃疡等多种胃肠道疾病的患者均建议根除Hp。因此,寻找不同治疗方案和评估疗效成为根除Hp的研究重点。目前,由质子泵抑制剂(PPI)、阿莫西林和克拉霉素组成疗程7 d的三联治疗方案已成为世界公认的治疗Hp感染的一线治疗方案。如果初次治疗失败,常选用以铋剂为基础的四联治疗方案作为二线治疗方案。随着对抗生素耐药性的逐年增高,传统的三联治疗方案的疗效开始下降,其平均治愈率仅为70%一89% 。很多研究已经比较了不同药物组成、不同药物剂量以及抗生素和PPI服用疗程长短等多种治疗方案的有效性和安全性。然而,三联治疗方案中以何种PPI为基础对根除Hp感染治疗为有效并未得出确切的结论。本研究以雷贝拉唑或艾美拉唑为基础的三联治疗方案初次根除Hp感染,探讨其有效性和安全陛。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料2010年2月至2011年2月从江苏省泰州市人民医院消化科有消化不良主诉的就诊患者中随机选取381例Hp感染者,男180例,女201例;年龄16~83岁。排除标准:就诊前4周内服用抗生素、铋剂或PPI;患者对研究使用的药物有过敏史;胃部手术病史;严重肝硬化、尿毒症等;孕妇。患者均为Hp感染后胃炎或上消化道溃疡患者,随机分为2组,A组190例给予艾美拉唑40 mg每天1次,阿莫西林1 g每天2次,克拉霉素500 mg每天2次,疗程7d;B组191例采用雷贝拉唑20 mg每天2次,阿莫西林和克拉霉素用法及疗程同A组。2组在年龄、性别及初次胃镜诊断结果差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。疗程结束后第2周接受药物耐受性和不良反应的评估随访;12~16周胃镜钳取胃黏膜快速尿素酶试验、病理检查及细菌培养等复查,以确定根除Hp疗效。拒绝胃镜复查者,使用c一呼气试验判定疗效。

  1.2 HP感染的诊断 (1)细菌培养:胃镜下于胃窦周围钳取2~3块胃黏膜标本,经转运液转运至关验室,涂布于哥伦比亚选择性培养基表面进行分离培养。37℃微需氧培养45d。观察平皿表面菌落形态,有针尖大小,露滴状无色透明菌落为可疑菌落。挑取可疑菌落涂片染色镜检,Hp为革兰阴性螺杆状。生化鉴定:氧化酶1+,触酶1+,尿素酶1+。(2)病理检查:胃镜取胃黏膜标本2块,甲醛固定,石蜡包埋,苏木精一伊红染色。(3)HC一呼气试验:复查时拒绝胃镜活检的患者通过Hc一呼气试验判断Hp感染情况。接受胃镜检查随访的患者,经细菌培养、快速尿素酶试验和病理检查中任意两项阳性即判断胃Hp感染阳性。

  1.3 统计学方法采用 检验和四格表确切概率法。

  2 结果A、B组中分别有60例和37例拒绝接受胃镜复查而使用HC一呼气试验判断Hp感染情况。

  结果显示,A、B组Hp根除率分别为89.5%(170/190)和90.6%(173/191),除B组有1例服药不足70%外,其余患者均完成治疗方案。2组患者完成治疗方案的顺应性比例分别为100% (190/190)和99.5%(190/191),差异无统计学意义(P=1.000)。A组有8例(4.21%)出现不良反应,其中味觉异常5例,头晕2例,腹痛1例;B组有13例(6.81%)出现不良反应,其中味觉异常8例,头晕5例,2组差异无统计学意3Z(x =1.23,P>0.05)。

  3 讨论PPI不仅能够通过抑制胃酸分泌来提高抗生素的活性,而且可直接抑制Hp的活性。PPI通过肝脏细胞色素P450酶系(CYP)进行代谢,特别是CYP 2C19和CYP 3A4。细胞色素酶系统的活性差异决定血清中PPI水平的变化以及PPI治疗中胃内pH值。与奥美拉唑和兰索拉唑相比,雷贝拉唑和艾美拉唑的抑酸作用受CYP 2C19多态性的影响较小。以艾美拉唑为基础的三联治疗方案比以泮托拉唑为基础的三联疗法根除率高。与奥美拉唑和兰索拉唑相比,雷贝拉唑对胃酸分泌具有更有效的抑制,且具有更强的抗Hp效果。有研究 显示,雷贝拉唑为基础的三联治疗方案对Hp的根除率与奥美拉唑和兰索拉唑为基础的三联治疗方案根除率相近。然而,目前仍无临床试验比较雷贝拉唑或艾美拉唑作为一线三联治疗方案的有效性。

  本文观察结果显示,2组患者服药顺应性和不良反应差异均无统计学意义。以PPI为基础的治疗方案中,常见的不良反应主要为腹痛、恶心、腹泻、便秘、皮疹、头晕和头痛。2组患者主诉多的不良反应为味觉异常。日本一项调查研究 显示,以高剂量雷贝拉唑为基础的三联治疗方案导致患者出现不良反应的概率增高。但是,患者的顺应性并没有显着下降。为了避免偏差,本研究使用的两种根除Hp治疗方案中的艾美拉唑剂量和雷贝拉唑剂量一致,患者对两种治疗方案的耐受性均较好,并表现出较好的顺应性。

  亚洲国家与西方国家在Hp感染与治疗方面存在一定的差异,例如西方国家在根除Hp感染的治疗中建议使用高剂量的艾美拉唑(40 mg,每天2次);亚洲国家Hp感染患者中,Cag A+菌株感染质侵蚀明显,从而引起骨丢失较快。因此对于RA患者尽早进行骨密度检查,从而对骨质疏松进行早期治疗,对预防骨折,保存患者的劳动力,改善患者的生存和生活质量有重要意义,特别是对于抗CCP抗体阳性者、RF滴度较高者、使用糖皮质激素者及病程较长者不仅要进行抗风湿病治疗,而且要进行抗骨质疏松治疗。