1 资料与方法

　　1．1 一 股资料搜集本院4O例患者进行64层螺旋CT冠状动脉造影，并在随后3周内进行经皮穿刺选择性冠状动脉造影检查。其中，男25例，女15例；年龄4l72岁，平均52．5岁。心律规整，检查前控制心率<70次／min，心率过快者服用倍他乐克2550mg，扫描前进行呼吸训练。

　　I．2 检查方法及图像重建采用Philips Brilliance 64层螺旋CT扫描仪，进行回顾性心电门控螺旋扫描。扫描范围为气管隆突下1cm至左躺下2cm，采用双通道高压注射器以5reiMs的流速注入非离子型对比剂碘帕醇注射液(370mgI／mL)，扫描延迟时间使用直接对比剂追踪(自动触发)技术确定，设定降主动脉阈值l50．0HU，即当降主动脉CT值达到150HU时自动触发扫描，并延迟(患者吸气和屏气口令后)3～5s启动冠状动脉增强扫描。扫描条件：准直器宽度64×0．67mm，管电 l20～J40kV，管电流500～600mA，球管转速0．42s／r，扫描时间8～10s。对比剂用量55～ 80mL，对比剂注射后以同样流率追加生理盐水50mL冲刷导管。扫描结束后，对重组后的数据传送至图像后处理工作站。选择心动周期中图像质量好的时相进行后处理：包括容积再现(volume rending，VR)、大密度投影(maximum intensity projeetion，MIP)、多平面重组(mutliplanar reconstruction，MPR)、曲面重组(curved planar reformation，CPR)。

　　造影设备为Philips FD20数字减影血管造影机。经桡动脉穿刺，用冠状动脉造影导管进行选择性左、右冠状动脉造影。注射非离子型对比剂后，采集5个投照体位的左侧冠状动脉影像及2个投照体位的右侧冠状动脉影像。

　　1．3 冠状动脉分支及狭窄的判断方法参照美国心脏病协会(American Heart Association，AHA)标准，将冠状动脉分为l5段，右冠主干分为近段(RCA．，中段(RCA )，远段(RCA，)；左冠分为左主干(LM)，左前降支近段(LAD )，中段(fAD2)，远段(1AD3)；回旋支分近段(LCX )，远段(LCX )，第l对角支(D。)，第2对角支(D，)，第3对角支(D，)，第1钝缘支(M．)，第二钝缘支(M )。

　　本研究主要评价右冠状动脉(RCA)，近、中、远段，回旋支(LCX)近、远段，锐缘支(AM)，对角支(D)，钝缘支(OM)共12个节段。

　　冠状动脉狭窄的判断采用国际上通常采用的目测直径法：即血管狭窄的程度=(狭窄端近心端正常血管直径一狭窄处直径)／狭窄端近心端正常血管直径×100％ ，管腔内径<50％ 为轻度狭窄，50％～ 75％为中度狭窄，>75％为重度狭窄。

　　2 结果

　　2．1 CTA检测结果40例总计480个血管节段，直径>1．5mm能用于诊断的节段79．58％(382／480)，共发现病变35处，确诊3O处(图1)，漏诊3处和误诊5处。敏感性9O．9l％(30／33)，特异性98．56％(344／349)、假阴性9．09％(3／33)和假阳性1．43％(5／349)；阳性预测值85。71％ (30／35)，阴性预测值99．13％(344／347)，准确率97．90％(374／382)。评价失败的冠状动脉共98段，其中心律失常导致失败占85．7％ ，运动及钙化伪影占13．26％ ，显影失败占1．04％ 。64层CTA冠脉检测结果见表1。

　　2．2 冠状动脉造影结果4O例中冠状动脉狭窄>50％ 25例(图2)，共计33支血管需要进行扩展或支架治疗。CTA冠状动脉狭窄>50％25例，共计31处。64层CTA与经DSA检查显示冠状动脉狭窄诊断情况见表2。

　　3 讨论随着MSCT技术的快速发展，64层已广泛应用于冠状动脉病变的评价，其诊断冠心病的准确性已由众多的临床实验证实_3 J。CT血管造影是根据血液循环时间，当造影剂高峰在靶血管内时一次完成较大部位的容积数据采集，并进行后处理以获得血管造影的方法。

　　本研究的结果表明，64层螺旋CT对冠状动脉中度以上狭窄具有较高的阴性预测值99．13％(344／347)，较高敏感性90．91％(30／33)，特异度98．56％(344／349)和较高的准确性97．90％(374／382)。本研究结果与国内外学者报道相近，作为冠心病中危人群的一种筛查手段，诊断符合率较高，能够满足临床要求。

　　64层螺旋CT冠脉造影的影响因素：①心率的控制至关重要，本组研究控制在70／min以下，心率过快的受检者服用倍他乐克25～50mg，必要时可以静脉滴注降心率药物，少数病人在扫描时上升至70~K／min以上后，图像质量有所下降。②屏气的训练也关系到检查成败，某种角度来说较心率控制更为重要，因为心率的问题有时可以通过心电图的编辑来解决，而屏气不佳直接将导致检查失败。本组回顾性分析漏诊病变3处伴有较低质量图像使诊断准确性下降，主要是由于患者屏气不到位及注射对比剂后出现心率上升或不规则，使得管腔显示欠佳，干扰诊断。③心律不齐及心脏过度收缩患者仍影响该项检查，因为回顾性心电门控需要保证每次采集数据都在心动周期的同一时相，而心律失常或心脏过度收缩则会改变心动周期的长短，相应地改变收缩末期和舒张末期时相在心动周期的位置。④冠状动脉广泛钙化由于受线束硬化伪影的影响，管壁广泛钙化的冠状动脉腔内狭窄无法评价或评价不准。本研究结果显示，CTA发现患者有病的能力较高，漏诊较少，绝大多数患者易被检出。但误诊的比例相对较大，本组误诊5处中，绝大部分是由于存在钙化斑块造成过判，在冠状动脉有钙化存在时，管腔内径显示受到干扰，CT往往过高估计患者的狭窄程度，球星钙化导致狭窄较明确，而弧形、半圆形及马蹄形的钙化往往造成过判。

　　64层螺旋CT冠状动脉造影的临床应用价值：

　　①微创性，常规冠状动脉造影系有创性检查，部分患者不能耐受，具有一定的风险性，文献报道与操作相关的死亡率和发病率分别达0．15％和1．5％与常规冠状动脉造影相比，64层螺旋cT不仅能显示冠状动脉管腔的改变，还可显示管壁的结构，如钙化斑块、软硬斑块等，有助于发现早期斑块及未引起管腔狭窄的粥样硬化，且图像能反复观察，进行任意角度的切割、任意层面的旋转。③可对斑块成分进行评价，提示斑块的稳定性，这是常规冠状动脉造影无法比拟的。④对冠状动脉变异引起的起源异常的病例，可指导DSA进行插管。⑤对支架术后病人进行随访复查，能早期发现支架内的再狭窄，与CAG相比，无创方便。本组2例支架植入术后患者行冠脉CTA结果与CAG结果一致。⑥冠状动脉疾患的筛选，本组5例显示轻度狭窄并粥样硬化斑块钙化明显，冠脉造影正常或不需介入治疗，说明冠脉CTA有筛选作用。

　　总之，64层螺旋CT具有无创、安全和经济等特点，是较为可靠的冠状动脉病变的无创性检查，与常规冠状动脉造影存在较高的一致性，主要用于冠状动脉疾患的诊断，开口变异，冠脉支架植入后复查等，为临床治疗提供可靠的诊断依据。