本文是一篇专业的医学论文，主要是关于全胸腔镜肺叶切除术中利用常规器械技术替代一次性高值材料的实践与体会的阐述，详情请看下面的介绍。

　　电视胸腔镜(vidio．assisted thoracoscopie surgery,VATS)手术治疗胸部疾病的优越性毋庸置疑，但它需要使用相当数量并且价格昂贵的内镜直线型缝合切开器及钉匣等一次性消耗品来完成手术，手术成本高，患者无法接受昂贵的手术费用，极大限制了VATS技术在我国的推广。2007年1月至2011年10月，我科结合本地区的实际情况，在胸腔镜手术的实践中，通过不断改进手术方法，尽量减少或不使用进口的一次性器械来进行胸腔镜手术63例，大大地降低了手术费用，取得满意的效果，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1．1 病例与分组选择2007年1月至2011年10月在我科实施VATS肺叶切除术的患者124例。入选标准：同时期内相同或类似的普胸手术患者为研究对象，分为实验组(改进VATS组)和对照组(常规VATS组)。实验组63例，男37例，女26例；年龄2881岁，平均(51．4±10．6)岁；其中支气管扩张16例，自发性气胸、肺大疱1O例，肺空洞并曲菌球形成12例，原发性肺癌16例，肺囊肿9例。对照组6l例，男34例，女27例；年龄26～80岁，平均(50．8±l1．2)岁；其中支气管扩张l5例， 自发性气胸、肺大疱l1例，肺空洞并曲菌球形成12例，原发性肺癌15例，肺囊肿8例。两组患者的一般情况、疾病种类和手术方式等差异无统计学意义，具有可比性。

　　1．2 一次性手术器械3-0 vicry~线、hemolokZ-~物夹、内镜直线型缝合切开器、钉匣(其中内镜直线型缝合切开器与钉匣属于一次性进口高值器械)。

　　1.3 方法全部患者采用双腔气管插管静脉复合麻醉，选择健侧卧位，保持单肺通气，腋下、腰下分别垫高，使术侧肋间隙增宽。于腋前线第7与第8肋间做长约I．5 cm的切口，用于电视胸腔镜探查，根据探查情况再在腋前线与腋后线适当部位做2个2．0 cm的操作口，分别为主操作口与辅助操作口。操作中根据病情酌情将操作口延长至3～4 cm。所有操作过程均在胸腔镜下完成。实验组对肺动静脉的处理大部分采用结扎及缝扎的方法，支气管残端酌情采用连续缝合处理，手术尽可能减少使用一次性高值材料。内镜直线型缝合切开器钉匣的使用情况：右上肺叶切除术0～2个；右下肺叶切除术0 2个；右中肺叶切除术0～3个；右中上肺叶切除术1～3个；右中下肺叶切除术1～3个；左上肺叶切除术2 3个；左下肺叶切除术13个。而对照组对肺动静脉、支气管残端及肺组织全部使用直线型缝合切开器及钉匣等进口的一次性高值器械来处理。

　　1．4 统计学处理采用SPSS 13．0软件分析，计量资料以均数±标准差( ± )表示，两组间比较采用 检验，P<0．05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　两组患者手术均顺利完成，无严重并发症。发生轻微并发症12例，其中5例肺漏气患者拔管时间延迟至术后第7天，漏气自行停止后拔管。肺炎肺不张5例，房颤3例，经对症处理后均治愈。两组术中出血量差异无统计学意义(P>0．05)，而手术时间、手术耗材费用与住院总费用均以对照组为多，两组比较差异有统计学意义(P<0．01)，见表1。3 讨论VATS的高速发展把创伤巨大的胸部手术带人了微创外科的新境界，由于不使用传统的肋骨撑开器，避免了肋间神经、肋弓及小关节的损伤，对人体正常组织的干扰和破坏降到了低程度，术后疼痛仅为轻微短暂的皮肉痛，得到了广大患者的青睐。但常规的VATS需要使用相当数量的内镜直线型缝合切开器、钉匣等昂贵的一次性消耗品来完成手术，手术成本高。有研究显示，在气胸治疗的各种手术方式中Ⅵ S住院费用高 J。这使得VATS技术在我国的推广受到很大的限制，也成为基层医院发展的瓶颈之一。为了让更多的患者从微创外科的技术中获益，自2007年以来，我科积极探索在VATS手术中应用常规器械来代替一次性高值消耗器材的方法和技巧，经过改良的手术方法，使患者的平均手术耗材费用和平均住院费用明显减少CP<O．01)，同时也具备创伤小、痛苦轻、术后并发症少、住院期短、恢复快等常规VATS之优点。我们的经验有以下几点：

　　(1 切1：3的选择：观察口一般置于腋前线第7肋问，辅助操作口置于腋后线第9肋间，使两切口趋向平行，更好地显露前、后纵隔，术中根据需要可互换观察口和辅助操作口。支气管残端需在镜下缝合者，可在肩胛下增加一个约2．0 cm的切口，帮助主刀在镜下缝合和固定支气管残端。由于辅助操作口位置较低，术中需用较长的双关节卵圆钳固定肺组织。根据切除的肺叶选择主操作口的位置，一般于腋前线第4或第5肋间pJ。切口直接指向肺门前方，且肋间隙较宽。如用传统结扎方法处理血管，主切口需靠近腋中线，离肺门较近，方便胸腔内打结等操作。

　　(2)肺动脉的处理：肺动脉的处理是一项风险较高的操作，一旦处理不当，可能引起大出血，是导致中转开胸主要的原因 。J。我们认为所有肺叶动脉分支都可在镜下结扎，同时配合hemo．1ok~t：物夹夹闭血管，可代替内镜直线型缝合切开器切断动脉。即使肺叶动脉主干较大，也可先结扎主干，再结扎分支，逐个切断各分支血管，切断肺叶动脉，特别是对一些肺动脉周围淋巴结较多、较大的病例，这种结扎方法比使用内镜直线型缝合切开器更省时、更安全。

　　(3)肺静脉的处理：肺静脉的处理要根据情况来定，一般右中叶静脉可在镜下直接游离、结扎、切断，比使用内镜直线型缝合切开器切断血管更省时、安全与可靠。右上肺静脉及左上肺静脉在静脉两端都可在镜下缝扎。但双下肺静脉镜下结扎、缝扎操作比较困难，若静脉主干发育较长，可考虑镜下进行常规器械操作，否则，用内镜直线型缝合切开器操作更为安全，因此不能勉强为之。

　　(4)肺裂的处理：对未发育的肺裂，我们认为用内镜直线型缝合切开器处理较好。因为未发育的肺裂用常规器械切开、缝合肺组织比较费时，出血较多，且缝合后肺组织收缩明显，效果不理想。

　　(5)支气管残端的处理：手术的后一个环节是处理支气管残端。在肺动、静脉及肺裂处理完毕后，游离并剪断肺叶支气管根部，移走标本后，在充足的空间下，用30 vicry~线连续缝合支气管残端，一般用反针缝合较为方便，酌情可在肩胛下做一个2．0 cI砌口，用于帮助主刀缝合、固定支气管残端和缝合针线。

　　(6)手术团队的：手术团队协作技巧是全胸腔镜肺叶切除术成功的重要因素之一。术者应具备良好的镜下操作技巧，选择好清晰的胸腔镜设备。

　　扶镜者灵活运用30。胸腔镜，为术者准备完整的手术术野，协调术者统观全局，进行内镜切割缝合时观察角度要良好。助手在牵拉肺叶方向、力度以及吸引器辅助分离和保护正常结构的位置、时机的选择等都起着重要的作用。

　　总而言之，全胸腔镜肺叶切除术尽量或完全不使用进口的一次性高值器械是可行的，既能减轻患者的经济负担，也有利于VATS技术的推广。当然，不使用一次性高值器械还是有一定的局限性，手术适应范围较常规VATS窄，如一些复杂的肺部疾病，仍以一次性器械胸内处理为妥。因此，我们以后努力的方向是继续改进VATS的手术方法，在完全不使用一次性器械的情况下解决所有复杂的肺部疾病，使这项高新技术可以更广泛地开展。