继发治疗失效是指先前能有效控制血糖,治疗后1-3年药物足量而失效者。2型糖尿病磺腺类药物继发治疗失效的发生率每年在5%-10%之间,连续用药5年失效可达40%-50%。近年来,吉林省白 城中心医院采用诺和灵N睡前皮下注射联合盐酸二甲双肌的方法治疗磺腺类药物继发治疗失效2型糖尿病患者60例,有的患者膜岛功能得到部分恢复,膜岛素用量逐渐减少,效果较为满意,可作为治疗的推荐方案。

  1资料与方法

  1.1临床资料

  所有患者均按1999年WHO糖尿病专家委员会修订的糖尿病诊断标准作出临床诊断。诊断标准为:①有糖尿病症状+空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/l,可诊断。②有糖尿病症状+任何时候查血糖或服葡萄糖 75g后2h血糖(2hBG)≥ ll.1mmollL,可诊断。③无症状者,两次是 上述结果也可诊断。

  所有患者中,男性32例,女性28例3年龄在30-59岁,中位均值45岁, BMI(体质量指数)在21-26kg/m2,中位均值24kg/m2,病程 在1-8年,中位均值4.5年。患者均未使用过二甲双版和膜岛素,坚持基础治疗(饮食治疗)、体育锻炼和患者教育,并将将磺腺类降糖药物用至大剂量:使用格列苯腺者40例,大剂量15mg/d,使用格列毗嚓者20例,大剂量30mg/d,疗程超过3个月,在无感染创伤和其他应激状态下行实验室检查,其中FBG在10.3 mmol/L以上, 2hBG在11.lmmol/L以上, HbA1c在9.5%以上,肾功能正常(血肌哥低于120umo/L)。

  1.2治疗方法

  所有患者停用原磺腺类药物用格列苯腺和格列毗畴,每晚22:00皮下注射诺和灵N(初始用量为6U/d,大用量为l8U/d,根据患者实际情况调整用量,目的在于有效控制血糖),同时口服双版类降糖药物盐酸二甲双版, 3次地, 250-50Omg/次,餐中或餐后服用, 4周1个疗程。

  1.3观察指标

  治疗满1个疗程后,采集血液标本,观察FBG、2hBG、HbA1c、血浆膜岛素(00)等指标。

  2结果

  2.1血糖控制情况

  60例患者中, FBG控制满意者为45例,占75.0%,良好者为 12.例,占20.0%,尚可者为2例,占3.3%,较差者为1例,占1.6%, 总有效率为98.3%, 2hBG控制满意者为36例,占60.0%,良好者为17例,占28.3%,尚可者为4例,占6.7%,较差者为3例,占5.0%,总有效率为95.0%,血糖控制相对较好。治疗满1个疗程后, FBG、2hBG和HbA1c比治疗前显着降低, IRI也比治疗前上升,其差异有高度统计学意义(P<O.O1)。

  2.2不良反应的观察

  治疗过程中, 4例患者出现低血糖反应,但反应较轻,吃碳水化合物食物后消失, 3例患者出现腹胀, 1例患者出现恶心,减量口服二甲双版后缓解,随服药时间延长基本消失。无膜岛素过敏反应,未出现其他胃肠反应和乳酸性酸中毒。

  2.3血糖监测

  监测22: 00时血糖,如低于5.Ommo血,则暂停注射诺和灵N,此时应吃小许食物,以避免Somogyi现象的发生。

  3讨论

  在糖尿病患者中, 85%以上为2型糖尿病。早期通过规范的饮食治疗、适当的体育锻炼和患者教育,口服磺腺类药物等药物和非药物治疗措施,能有效控制多数患者的血糖或患者可以耐受。磺腺类药物的主要作用机制.①剌激膜岛F细胞膜释放膜岛素,②改善膜岛素受体及受体后缺陷,③增强靶组织细胞对膜岛素的敏感性。该类药物需要有功能的膜岛细胞组织尚存30%,上来支持才能发挥其降糖作用[坷,否则可能出现继发治疗失效。

  使用磺腺类药物先前能有效控制血糖,随着时间的延长,有时足量使用药物亦无效,此即继发治疗失效。其发生原因尚未完全明了,可能与下列因素有关:①膜岛素抵抗(JR)进一步增加,这是磺腺类药物继发治疗失效的主要原因。②膜岛n细胞的功能明显下降,致使餐后旗岛素分泌量随之减少。③长期足量服用磺腮类药物,使膜岛素受体的数量减少,亲和力降低。@磺腺类药物应用剂量不合适或服用后未被完全吸收。⑤未明原因,约占40%左右。所以,发生继发治疗失效后,可加用其他类降糖药联合应用或加用、改用膜岛素.本文将诺和灵与二甲双肌联合应用,效果较为满意。

  二甲双版是一种双肌类降糖药,它不剌激膜岛n细胞分泌膜岛素,但能帮助糖尿病患者充分利用内源性膜岛素,可加速周围组织中糖的无氧酵解,增加组织对葡萄糖的有效利用,抑制肝内葡萄糖异生,抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收,促进膜岛素与膜岛素受体的结合,增加膜岛素对血糖的清除作用,提高膜岛素敏感性g还能抑制饭后高膜岛素血症。所以,该药能减轻JR,有效控制餐后血糖,降低体质量,而血清膜岛素水平不受影响。与膜岛素联合应用,不增加体质量,血糖正常者不会降低血糖水平。

  本文研究表明,长期应用磺睬类药物后膜岛F细胞功能几近衰竭是患者出现继发治疗失效的主要原因。毛腾淑报道[坷, 2型糖尿病患者出现磺睬类药物继发治疗失效越早,加用或改用膜岛素治疗的效果越好。因此,对于继发治疗失效者应尽早改用或加用膜岛素,降低高血糖及其对膜岛F细胞产生的毒性并恢复其功能,从而有效控制血糖,减少或避免糖尿病慢性并发症的发生率。

  诺和灵N是一种中效低精蛋白镑人膜岛素,l.5h起效,4-l2h达血药峰值,可持续24h作用于机体。因二甲双版血浆半衰期为1.7-4.5h,采用每晚22: 00皮下注射诺和灵N同时口服盐酸二甲双版的治疗方法,可避免其作用时间较短的缺陷,补充基础腕岛素抑制肝糖原过度输出,并能对抗膜岛素治疗时出现的"黎明现象",更好地发挥

  昼间口服药物的作用,有效控制昼夜血糖水平。诺和灵N缓慢释放膜岛素,且根据患者实际情况调整用量,这可降低低血糖反应的发生机会,避免人为的高膜岛素血症和体质量的增加,睡前一次皮下注射还可提高遵医率。两种药物联合应用后,可加强诺和灵N的降糖作用,诺和灵N的用量可以得到降低。

  临床实践表明,将二甲双版与诺和灵N联合用药,不仅可以发挥药效,而且每日仅注射1次膜岛素,这不仅减少了膜岛素用量,还增加了患者对医嘱的依从性,减少膜岛素的副作用的出现几率,患者治疗一段时间后,有的膜岛功能得到部分恢复,疗效较为满意。因此,可将该方法作为治疗磺睬类药物继发治疗失效2型糖尿病患者的推荐方案。