乳腺癌是女性常见肿瘤之一，在我国居恶性肿瘤第二位，届女性恶性肿瘤第二位[1]。静脉化疗是乳腺癌的主要治疗手段之一，临床传统的用药途径为反复浅静脉穿刺。化疗药物多为化学制剂或生物制剂，有些化疗药物易损伤血管，引起化学性静脉炎，若在输注过程中出现药物外渗，可引起局部肿胀、疼痛、甚至发生组织坏死和功能障碍，严重影响患者的生活质量和下一周期的治疗，给患者造成极大的痛苦和心理压力，尤其双乳癌术后患者上肢活动受限，血液回流障碍，更为治疗带来不便。PIcc (peripherally in-serted central cathereth)为乳癌术后患者化疗提供了方便、畅 通的输液途径，减轻了肢体的肿胀程度，同时也减少了化疗药物对血管的剌激及外渗引起的静脉炎与组织坏死，且导管长可留置1年。近2年来，我科采用PIce对乳癌术后患者进行化疗，效果满意，现报道如下。
I I临床资料
本组20例患者均为女性，年龄40 -58岁。其中8例保留时间超过150天，余7 -45d。采用美国巴德公司生产的蓝色单腔三向瓣膜式PIcc导管(型号4.0F，长度60cm，内径0.85cm，流速300时500mνh)套件一套，肝素帽，锁穿包一个(敷料数块，无菌巾3块，无菌孔巾1块)，20ml注射器2付，lOml注射器1付，无菌手套，生理盐水500时，75%酒精，络合碟，无菌棉球数个。
2操作步骤
2.1术前准备操作前做好患者的心理护理，详细讲解操 作目的、过程、操作后的注意事项及可能出现的并发症，使患者有心理准备，并让患者签置管同意书。操作前紫外线消毒治疗室，光线应充足。协助患者摆好体位，取坐位或卧位，将穿刺肢体平放子穿刺桌或床上，露出穿刺部位，上臂外展(患者大能力范围且根据切口愈合情况)。
2.2操作方法(1)选择静脉。首选贵要静脉，因贵要静 脉粗直、静脉瓣少；次选肘正中静脉，头静脉。佳穿刺点在肘窝下两横指处。(2)测量方法。自肘窝上lOcm用卷尺测量穿刺侧手臂臂围，然后测量所选静脉长度，自穿刺点至胸锁关节，加上向下折至第3胁的总和，减去2cm即为置人的长度。(3)穿刺。穿刺点皮肤消毒后，打开无菌包，戴无菌手套，铺孔巾，自穿刺点置入导管，速度宜缓慢进行。当导管进入预定长度时退出穿剌针，撤去导丝，剪断多余长度，安上连接器再接肝素帽，抽回血后用生理盐水脉冲冲管，正压封管，固定导管，用无菌纱布覆盖，贴无菌透明敷贴固定。经X线确定导管位置，置管成功后，局部压迫20min并嘱置管肢体避免剧烈运动，以防出血。(4)置管后记录。置管后应记录穿刺者姓名及PIcc放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况。
3护理
3. 1置管前护理置管前，护士要向患者及家属讲明置管 的重要性，可能发生的情况以及在操作过程中需要患者配合的要点，取得患者及家属的理解和支持，并与其签订穿刺同意书。了解患者的凝血功能及血小板的数值；仔细测量置管长度，严格无菌操作，做好心理护理。
3.2置管中护理置管过程中注意保暖，当导管进入肩部 时，让患者头部转向穿剌侧，下领靠肩以防导管进入颈内静脉。送导管困难时，可稍拉回导管，轻微调整穿刺针再送管，或边推0.9%氧化铀注射液边送管，遇阻力不可强行送管，嘱患者适当调整体位，使上肢与躯干垂直，或稍作停顿后再送管，如果不行则改为对侧置人。
3.3置管后护理
3.3.1敷料的更换在穿刺点处放置一块2cm x2cm大 小的纱布，再加透明贴膜，一方面可以起到加压止血的作用，另一方面利于出血情况的观察。一般情况下24h更换贴膜，以后每周更换1次，如有出血、污染、潮湿应立即更换。更换时注意要自下而上去除贴膜，不要用于触摸贴膜覆盖区内的皮肤，严格无菌操作。
3.3.2病情观察严密观察穿刺点有无出血、水肿，触摸 穿刺点有无疼痛、硬结。如有疼痛硬结发生，可用利百素凝胶涂抹或50%硫酸续湿敷。如出血较少直接更换敷料即可，出血量较大时可在贴膜外用弹力绷带加压包扎或在穿刺点放置凝胶海绵止血。每次输液时观察输液速度，如滴人不畅，可能有导管堵塞现象，应每日在输液完毕后用20ml生理盐水脉冲封管。
3.3.3冲管及封管在常规输液结束后，用0.9%氯化铀 注射液10 -20ml采用脉冲方式注入，剩余后1ml液体时一次性注入，边推活塞边撤注射器，以达到正压封管的目的。治疗间歇期应每日或隔日用0.9%氯化铀注射液冲管1次。
3.3.4防止导管脱出记录导管插入深度，每日观察导管的刻度并交接班，查看导管有无打折。给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出。如导管有部分脱出，可采用局部固定，切不可‘将脱出导管再送人血管中，以防感染。
3.4并发症的预防
3.4.1血管栓塞血栓形成主要有兰方面:血液的高凝状 态；静脉内膜损伤；静脉血流迟缓。血栓的预防:(1)严格无菌操作，护士在操作时应戴无粉手套，如是滑石粉手套，一定要冲净滑石粉，手套不要直接接触管壁。(2)护士操作时动作应轻柔，穿刺时尽量一次成功，避免反复穿刺给血管内膜造成损伤。 (3)指导患者加强置管侧手部的活动，24h后可作握拳、抬举上臂等活动，防止肢体肿胀，促进血液回流。(4)嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适应时立即报告，以便及时处理。
3.4.2感染穿刺前应严格消毒，先用7S%酒精顺到逆 时钟方向消毒两遍，再用2%腆伏顺到逆时钟方向消毒两遍，此种消毒方法能够有效地清除毛孔周围的细菌，保持导管周围皮肤的无菌环境，减少细菌污染[7]。必要时穿刺导管周围外涂百多邦软膏，可有效预防感染的发生。患者出现不明原因的寒战、发热、局部发红、肿胀、化服等，应拔出导管行导管尖端细菌培养，局部给予换药。
3.4.3导管堵塞护理人员需掌握正确的封管技术，正确 的封管可防止血液进入管腔内，使血液凝固而发生堵管。输液完毕应及时冲管；不要经导管采血。一旦发生导管堵塞，不可强行推注液体，应先检查导管夹是否关闭，导管是否打折，排除以上原因后，若为不完全堵塞，可用生理盐水反复抽吸或冲洗导管。经以上方法处理仍不通畅时，可用含20 -SOU/ml的肝素铀lOml注射器抽吸，然后放松，借助负压，使液体充满管腔，边抽边推，如此反复数次，导管可再通。
3.S拔管的护理去除敷料，将导管从固定胶贴上取下， 沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管，观察导管的长度，以确定导管全部拔出，必要时行导管尖端细菌培养，拔管后立即压迫止血，无菌敷料覆盖，记录拔管的日期和时间、拔管原因、穿刺点情况。
3.6带管宣教向携带PICC导管出院的患者详细宣教:
(1 )PICC导管可留置1年及保护导管对于完成化疗的重要性； (2)避免穿刺侧手臂负重及穿脱衣服时拉出； (3)可以淋浴，不可盆浴、泡浴，浴前用保鲜膜在肘部缠绕2周，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查透明敷料下有无浸水，如有浸入及时来院或当地医院处理； (4)保持局部清洁干燥，注意穿刺针眼有无发红、肿胀、疼痛、渗液，敷料松脱等情况，如有异常及时来医院处理；(5)坚持每周来医院更换肝素帽l次，生理盐水冲管，换药2次； (6)导管可进行常规加压静脉输液或输液泵给药，严禁用于高压注射给药、推注造影剂。
4讨论
保护血管是肿瘤化疗护理中非常重要的护理措施之一，普通留置针因位置表浅，易受患者肢体活动影响，加上化疗药物对血管剌激非常大，易导致血管发生静脉炎及渗漏性损伤。PICC置管优点在于:(1) PICC穿刺方便，使用安全，时间长，且导管质地柔软，不影响病人活动，无不适感。(2)乳癌术后，上肢血液回流障碍，应用PICC药物由上腔静脉直接进入心脏，缩短了药物在静脉中停留时间，减少了对外周静脉血管的剌激，直接进入血液循环而代谢，使药物副作用得以降低。(3) PICC留置时间长，不仅降低了病人的经济负担，同时又减少了多次穿刺给病人带来的痛苦，且不引起药物外渗，满足乳癌化疗患者多个疗程的需要。
