吻合口漏是直肠癌保旺于术后常见的并发症,后果严重。目前临床上用来保护吻合口、预防吻合口漏的方法很多,常用的有保护性预防造口、吻合器的应用、盲肠置管造口术、网膜成形术、盆腔灌洗、管腔内旁路技术等。我院1998年1月-2008年12月使用吻合器和拖出式结旺吻合技术施行低位直肠癌保旺于术38例,发生吻合口漏2例(5.260毛)。作者就吻合口漏的原因及预防的体会介绍如下。

  1临床资料

  1.1一般资料本组38(男26,女12)例,平均年龄56.2岁O发生吻合口漏的2例均为男性,其中保守治疗l例成功;1例急诊行横结肠造瘦术。吻合口漏发生时间平均为7d(4-lOd)o

  1.2诊治经过38例中28例应用吻合器,lO例应用拖出式结旺吻合。2例吻合口漏均发生在应用吻合器的病例上。术后4-lOd患者出现发热,引流管的寻|流液突然增多,且有粪便或肠内容物排出即可诊断;月工诊可明确吻合口瘦的部位。血象检查白细胞及中性粒细胞增加。主要治疗措施包括:禁食5-lOd,给予肠外营养支持,应用有效抗生素并及时作细菌培养,根据药敏调整;确保盆底引流通畅,可采用持续负压引流。

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  2讨论

  低位直肠癌手术后发生吻合口漏的原因是多方面的,主要涉及病人自身因素、肿瘤、于术者的操作技巧等。男性患者发生吻合口瘦的机率明显高于女性,可能与男性骨盆狭窄、术野显露不充分、于术操作困难有关;同时也与吸烟回国酒习性有关:ljO肿瘤位置越低,吻合口位置也越低,漏的可能性也越大;患者的年龄,性别,体型(肥胖、骨盆狭小等),术前的肠道准备充分与否,基础疾病(糖尿病,营养状况差,内扉等),以及术者的操作熟练程度均是导致吻合口漏的危险因素。局部因素包括切断肠管的血运不良,吻合口张力过大,吻合后过度牵拉。若使用吻合器则有吻合器使用不当,吻合时两端肠管周围组织清除不足,吻合端误夹人周围组织,荷包残端过长外翻,吻合器选用过大造成肠管部分撕裂,吻合器吻合钉缺失等众多因素[气若使用拖出式结旺吻合,其原因则有未清除内扉组织,吻合口缝合技术不当等。

  控制吻合口漏感染关键在于引流。术中常规放置引流管,其顶端→般在吻合口下方约1-1.5em,从左下腹引出体外。必要时持续低负压吸引,不主张常规引流管冲洗,一般在有漏而怀疑有引流不畅或元效时才行引流管冲洗。同时加强营养支持。若漏口较大、短期内元法愈合者,或有弥漫性腹膜炎己造成全身中毒症状者,应行结肠造口以便恢复饮食、改善营养、避免粪便从漏口流出以利于漏口的愈合,漏口愈合后3个月可再次于术将结肠造口还纳。

  目前,保护性造口是预防吻合口漏的经典术式,运用得为广泛,但造口对患者的创伤大,需二次于术回纳,部分患者在心理上也不能接受粪便改道的事实。吻合器的应用以及拖出式结虹吻合,降低了手术难度,使更低位的直肠肿瘤患者保月I成为可能,正确操作和使用,可降低吻合口漏和吻合口狭窄等并发症,同时提高了生活质量。有报道认为,瘤缘距齿状线距离在5em以上者选用吻合器眼前吻合,瘤缘距齿状线在3-5em者则应用拖出式旺管外结胆吻合术