167例腹腔镜全腹膜外描修补术临床分析

  腹腔镜全腹膜外拍i修补术(totalextrapentio附alrepair,TEP)因全麻条件和于术操作的难度而存有争议。作者通过回顾分析2005年5月-2007年6我科167例TEP术,探讨其合理性,现报告如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料本组167(男155,女12例),年龄22-65(平均54岁)c按《成人腹股沟店、股袖手术治疗方案(修订稿nl~,167例中I型72例,n刷63例、皿型20例c

  1.2手术方法采用McKernan技术2,全麻,脐下1.5em行2em切口O逐层切开分离至腹膜前间隙。以食指在腹膜前间隙轻柔地进行分离。注入二氧化碳,压力8-12mmHg,建立空间。经耻骨联合与脐部中点戳孔,直视下用分离主甘分离腹股沟区腹膜前间隙。取患侧儒棘内侧3em建立辅助操作孔。用分离钳配合电剪刀分离疏松组织扩大腹膜前间隙,若为直庙,则直接可以游离庙囊,后继续向内环口处分离。若为斜庙,则茄囊从内环口突出,输精管,精索血管走行在斜拍拍囊内下方,表面被腹横筋膜深层包裹。沿茄囊边界切开腹横筋膜深层,将庙囊与精索血管、输精管分离,然后将植i囊从内环口拖回,若庙囊较大,可以在内环口处横断,近端结扎,远段旷置。女性往往需要将子宫圆韧带切断,才能将庙囊从腹壁游离。保留内环口外侧脂肪组织,保护其内走行的生殖股神经,及股神经皮支。继续游离扩大腹膜前间隙达儒棘,内至耻骨后,下抵儒血管水平O从10mmtrocar放人10emx15em的聚丙烯茄补片,遮挡整个耻'自肌间孔。

  对于直拍将补片与Copper韧带,腹直肌后鞠用5mmPROTACK连发式螺旋钉固定,防止补片从庙环口突出,对斜庙补片不需固定。

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  2结果

  本组167例术中兀中转,随访时间为6-12(平均8个月)01例术后5个月复发,其余并发症分别为阴囊血清肿34例,辜丸疼痛l例(仅此例术后需口服止痛药,1周后疼痛缓解)0平均于术时间41(30-70)min,术后平均住院时间2.3(l-6)d,平均住院费用7350(6500-9400)元。

  3讨论

  慢性疼痛是腹股沟庙术后大的并发症,往往被外科医生忽视3"腹股沟区是连接躯干和下肢的部位,于术后运动时产生疼痛,同时腹股沟区神经分布丰富,固定修补材料时容易缝合神经造成术后慢性疼痛。TEP子术大的优点在于术后疼痛轻微45|,作者认为其原因有:手术切口在脐部,避开了腹股沟运动区域;于术层次在腹膜前两层腹横筋膜之间,神经分布深在,不易损伤神经;同时此区域不参与腹股沟区运动功能;修补材料固定少,容易实现真正的无张力,运动功能恢复快00卒组患者术后6小时(麻醉苏醒后)即可下床活动,术后24小时出院。仅l例患者术后第2夭因辜丸疼痛要求口服止痛药,1周后疼痛缓解。分析其原因,该患者极为消瘦,腹膜前脂肪菲辞,内环口处生殖股神经生殖支显露,直接与补片接触,导致术后辜丸痛。

  TEP手术的关键在于熟练的腹腔镜操作技巧和对于术部位解剖结构的熟悉程度。尤其是后者,传统的外科学很少涉及腹膜前腹股沟区结构。子术中将启囊从腹壁缺损拖出后,要继续向儒前上棘分离,完全游离腹膜,避免放置补片后,因补片外侧有腹膜组织而导致癌复发。对于直拍将拍囊拖出容易;对于斜庙,难点在于庙囊与精索结构的分离,术者要认识到痛囊与精索被腹横筋膜深层包裹,将这层筋膜撕开后,庙囊与精索结构才易于分离:6J。