近年来直肠癌的发病率逐年上升,随着逆行扩散学说的出现、吻合器应用和全直肠系膜切除(totamesorectaleXCISIOn,TME)的推广,使现行低位直肠癌手术中,TME技术成为标准术式。TME虽然能提高保胆率,减少出血,降低复发率,提高生活质量[门,但也使吻合口瘦的发生有所增加,引起广泛关注c吻合口瘦是直肠癌TME术后最主要的早期和严重并发症之一[2坷。现结合笔者所在医院17例吻合瘦患者的临床资料进行分析,从中探讨其吻合口瘦的原因及治疗方法。

  l资料与方法

  1.1一般资料128例患者巾,男98例,女30例;年龄30-78岁,平均54岁。吻合口距~T缘>5em92例,3-5em为36例:按Dukes分期A期32例,B期25例,c期64例,D期7例。61例肿瘤位于直肠前壁,53例肿瘤位于直肠前侧壁,14例肿瘤位于直肠后壁。

  1.2子术方法行直肠癌子术的常规术前准备,术中分离、松解乙状结肠及降结肠后,将肠系膜下动脉主于周围脂肪淋巴组织清除,分别钳切结扎直肠上动脉,使其骨锵化。按TME手术操作原则采用电刀或剪刀,在直视下沿直肠系膜周围无血管区,即盆筋膜壁层和脏层之间的慨前间隙中锐性解剖、分离和清除儒血管旁及盆侧壁淋巴和脂肪组织,直至肿瘤下约4-5em,于肿瘤远端约3em预定吻合处清除、修整其脂肪组织。128例患者中103例应用吻合器吻合,25例手王吻合。术中于吻合前用5Fu1000mg加入5∞ml生理盐水行残留直肠灌洗。并于做前间隙吻合口后方置自制双腔乳胶引流管一根,由会阴部引出,接持续负压引流。手术结束时用蒸馆水或温生理盐水冲洗盆腔,清除积血、组织碎片或脱落癌细胞,然后严格进行盆底腹膜化,使吻合口位于腹膜外。

  2结果

  128例中发生吻合口凄17例,发生率13.3%。其中3例

  于阴道中部、后壁形成直肠阴道瘦。阴道填塞和阴道冲洗,6个月后再次行阴道修补术;14例均在术后第7天出现腹腔引流液浑浊,伴发热,自细胞20X109/L以上。虹门指检和冷光阴、~I门镜检查确诊为吻合口瘦。1倒吻合口瘦出院后2个月,经加强肠道营养,假前引流管未有粪便流出,冲洗慨前引流管后拔除慨前引流管;13例吻合口瘦经慨前引流、冲洗、加强营养、伴随疾病治疗,瘦口在14-20d愈合,痊愈出院。

  3讨论

  3.1营养状况吻合口瘦的发生与患者手术前后的营养状况直接相关。反映营养状况的指标包括体重、血浆白蛋白、转铁蛋白等营养不良的患者血浆白蛋白较低,蛋白分解大于合成,造成负氮平衡,术后易引起吻合口水肿,愈合能力下降导致吻合口瘦。本组128例中,术前体重低于标准体重的10%者13例,轻、中度营养不良者比例为56.0%0在吻合口瘦中,有2例存在营养不良。全组有11例患者在术前白蛋白〈30giL,其中6例<25在IL,虽经积极补充纠正术后仍有3例发生吻合口瘦。

  3.2吻合口张力过大吻合口近端肠管系膜分离不够,肠管恢复蠕动后,近端肠管可回缩2em左右[4]。而直肠腹膜返折以下10em的肠管缺乏浆膜层保护,对张力耐受性较差:

  术后~I门括约肌紧张,牵拉吻合口使张力更大,均易引发吻合口瘦。本组患者中未发生因张力过大致吻合口矮的情况,但是部分患者可能因吻合口张力的存在,术后半年内仍有牵扯不适的感觉。Averbaeh等[5]报道,在远端直肠长度不变情况下,近端结肠切除长度增加,吻合口张力和瘦的发生率随之增加。

  3.3吻合口血运障碍良好的血运是保证吻合口正常愈合

  的重要因素,术中过多游离肠管断端肠系膜或过多地切除结肠吻合口周罔的脂肪组织,损伤结肠系膜血管,使吻合口血运不良,分离脂肪垂时不能牵拉过度,以免浆膜下终末动脉分支撕断形成血肿而影响肠壁血运。本组有3例吻合口瘦的患者经再次手术发现直肠残端血管剥离过多,局部组织坏死致吻合口瘦。

  3.4吻合器质量与操作不当使用前一定要认真检查吻合钉是否缺失。本组有2例吻合器内夹多余组织,吻合器直径过大,致吻合器闭合不严,钉合不全松动。有3例直肠吻合器杆顶推直肠闭合端力量过大致肠管撕裂,或退杆时用力过

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