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  靶控输注(Target controlled infusion,TCI)是近年来发展起来的一种新的静脉麻醉技术,通过计算机程序控制药物输入以迅速达到并维持靶浓度,从而增加了静脉麻醉的可控性。为观察靶控输注依托咪酯对患者围术期肾上腺皮质功能的影响,本研究中使用靶控输注依托咪酯行全凭静脉麻醉维持,监测患者皮质醇和血糖的变化,以了解依托咪酯靶控输注方法对外科手术患者应激反应的影响。
  皮质醇在术中及手术当晚升高,高于正常界值,术中血糖升高[5]。复合麻醉中芬太尼不能完全抑制应激反应[6]。本研究也显示未复合应用依托咪酯时,芬太尼用量较大,但与麻醉前相比,患者插管后、切皮后及手术结束时皮质醇均高于正常值,其中插管后5min皮质醇及血糖升高有统计学意义,表明气管插管的应激反应明显;术中血糖正常,但术毕静脉糖耐量试验异常,未能完全抑制围术期应激反应。未复合使用依托咪酯的麻醉不能充分抑制围术期各种应激反应, 为追求更完善的麻醉,麻醉医师们使用新全麻药、合理配伍静脉和吸入药、全麻联合椎管内、术中麻醉药与交感神经阻滞药等配伍、术后镇痛等方法来试图达到一种理想的;无应激麻醉”[7]。Nicholson G等[8]2002年的研究认为依托咪酯成功地抑制了机体对手术的皮质醇反应,但不能抑制患者术后血浆骨钙素降低及儿茶酚胺、白介素-6、血糖浓度升高。
  麻醉维持中不论采用依托咪酯的持续静注或靶控输注方法,均使患者皮质醇水平随时间的增加而呈现进行性下降,尤以靶控输注明显。早在20年前,用连续静脉输入依托咪酯时即发现它可抑制11-β-羟化酶,此酶由肾上腺分泌,功能是转化11-脱氧皮质醇为皮质醇,从而增加了副作用发生率,因此现在大多数手术室里依托咪酯仅限于单剂量用于麻醉诱导。尽管单剂量仍能抑制肾上腺分泌皮质醇,但作用是暂时和轻微的,也不伴有任何临床副作用。在本研究中,以依托咪酯0.4mg/(kg·h)的速度持续输入,与以往的1.6mg/min的短时静脉维持速度相比,依托咪酯的量与速度均不大;复合麻醉中依托咪酯以效应室浓度0.4 mg/L的速度[4]用于麻醉维持,远远低于效应室浓度1mg/L的推荐速度[9,10]。因而实验结果显示术后第1日清晨皮质醇即恢复正常水平;各种复合应用依托咪酯的输注方法对患者血糖及糖耐量无明显影响。
  1  资料与方法
  1.1  一般资料  择期手术需插管全麻的患者,术前访视ASA在Ⅰ~Ⅱ级,排外肝肾功能障碍,无内分泌疾病史及家族史,术前空腹血糖6.0mmol/L以下,近期内未服用任何      含激素类药物,即进入研究对象组。包括患者45例,男17例,女28例,年龄19~56岁。其中,妇科手术10例,胃肠外科手术15例,颅脑外科5例,乳腺外科8例,骨科7例。
  1.2  麻醉方法  根据随机原则将患者分为三组,即Ⅰ组(空白对照组)、Ⅱ组(持续静注组)、Ⅲ组(靶控输注组),每组15例。麻醉诱导采用咪唑安定0.1mg/kg,芬太尼4μg/kg,阿曲库胺0.6mg/kg,根据分组情况使用依托咪酯:Ⅰ组术中不采用依托咪酯麻醉,Ⅱ组在诱导中使用单次依托咪酯0.15mg/kg静推,插管后即开始使用依托咪酯0.4mg·kg-1·h-1的速度微量泵持续静注至术毕停药;Ⅲ组在患者入睡后即开始以效应室浓度0.4mg/L的速度靶控输注至术毕停药。45例患者术中麻醉维持以芬太尼、依托咪酯、阿曲库胺持继微泵输入;必要时追加芬太尼2μg/kg间断静推。
  1.3  术中监测与记录  所有患者常规监测心电图、心率、无创血压、经皮血氧饱和度、体温。在麻醉前(T0),插管后5min(T1),切皮后5min(T2),缝皮时(T3),术后第1天清晨(T4)测血糖、皮质醇。术毕,停用麻醉药物30min后行静脉糖耐量试验:50%葡萄糖按0.5g/kg静推,3~5min内推完。葡萄糖静推完毕后30min、60min、120min测血糖;血糖30min在11.10~13.88mmol/L范围内, 2h内降至正常即判定为糖耐量正常;如2h后血糖仍>7.77mmol/L,即判断为糖耐量异常[3]。
  1.4  药物与仪器设备  依托咪酯采用江苏徐州恩华药业生产的依托咪酯脂肪乳剂(20mg/10ml)。静脉输注泵采用浙江大学医学仪器有限公司WZS-50fz双道静脉微量输注泵行芬太尼+阿曲库胺、依托咪酯的静脉持继输注。靶控输注泵采用北京思路高高科技发展有限公司生产的TCI-1型靶控输注泵行依托咪酯的靶控输注。血糖监测采用美国LifeScan international Inc生产的SureStep微量血糖仪。采用罗氏公司生产免疫生化试剂,电化学发光方法进行血浆皮质醇测定。
  1.5  统计学处理  所有数据以均数±标准差(x±s)表示,应用SPSS For Windows统计学处理软件包处理:组内比较用单因素方差分析,组间比较用多个样本的方差分析。 P<0.05为差异有显着性。
  2  结果
  Ⅰ组患者于插管后、切皮后及缝皮时皮质醇均高于正常值,与麻醉前相比,插管后皮质醇增高有统计学意义;Ⅱ组患者插管后皮质醇高于正常值,但与麻醉前相比,差异未显示出统计学意义;余各时点皮质醇值均在正常范围内,但缝皮时皮质醇值降低,与其他各时段及各组相比,差异有显着性意义。Ⅱ组患者围术期各时点皮质醇均在正常范围内;但与Ⅰ组相比,插管后、切皮后、缝皮时的皮质醇水平较低,差异有显着性;与麻醉前相比,切皮后及缝皮时皮质醇明显降低,差异有显着性意义;缝皮时的皮质醇最低,与其他各时段相比,差异有显着性意义。所有患者术后第1日晨皮质醇恢复正常(见表2)。
  Ⅰ组患者气管插管后5min血糖增高,余组各时段患者血糖差异均无显着性。 Ⅱ组与Ⅲ组患者围术期血糖均在正常范围(见表3)。术毕Ⅰ组患者静脉糖耐量试验异常,表现为葡萄糖静推完毕后2h后血糖仍>7.77 mmol/L,但血糖值升高与其他组相比,未见显着性。Ⅱ组与Ⅲ组患者静脉糖耐量试验均在正常范围(见表4)。
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