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 在麻醉和微创鼻腔内窥镜手术期间,根据手术需要,使用药物有意识地将患者血压暂时降低至适当水平,称为控制性降压。理想的控制性降压药应起效快、药效稳定、半衰期短、无毒副作用,不引起反射性心率增快和反跳性高血压。控制性降压是麻醉常用的技术,其目的是通过降压减少出血,节约用血或使术野清晰利于手术。对照组心率则维持较高水平,与术前比差异有显着性(P<0.05);在降压维持期间两组比较心率差异有显着性(P<0.05)。认为异丙酚具有剂量依赖地直接扩张血管,包括动脉、静脉,降低外周血管阻力[2,3],其扩血管机制与非选择性钙通道阻滞作用有关[4] 。
  异丙酚麻醉诱导迅速,深浅容易调节,苏醒迅速良好[5],异丙酚可降低交感缩血管神经活性,降低压力反射敏感性[6],尤其是抑制降压刺激所致的交感活性增强,可降低快速耐药性及反跳性高血压的发生率,使麻醉恢复期也无兴奋现象,避免了血压迅速升高使创面再度出血的可能,减少了术后并发症,有利于患者的术后恢复。瑞芬太尼对血流动力学的影响主要通过兴奋迷走神经、松弛外周血管平滑肌来达到减慢心率及降压的目的[7]。它是一种新型的超短效阿片类受体激动剂,降压效果较柔和,无反射性心率增快[8]。
  单纯异氟醚降压存在一些不足,往往需要高浓度(4%~5%),而且降压速度慢,有时降压作用很弱,甚至加深麻醉后仍达不到降压的目的。需注意异氟醚吸入浓度>1.6 MAC(麻醉药的半数有效浓度,ED 50)时脑血流成倍增加[10],所以高浓度吸入异氟醚有增加颅内压的潜在危险,若协同异丙酚能增降压效果,则可减少其用量。停用异丙酚后血压也能很快恢复到降压前水平且稳定,降压及维持过程心率平稳[11]。异丙酚复合瑞芬太尼麻醉,具有有效的、迅速的调节血压作用且不引起心率增快。实验组术毕呼醒及拔管时间较快,与对照组比较差异有显着性(P<0.05),显示全静脉麻醉比静吸复合麻醉在麻醉复苏方面具有优势。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 本组鼻窦炎及鼻息肉患者共64例,均选择美国麻醉医师协会(ASA)所制定的诊断标准I级~lI级,按数字随机法分为降压组和对照组各32例。降压组男19例,女13例,年龄13岁~53岁,体重38 kg~76 kg;对照组男21例,女11例,年龄11岁~49岁,体重24 kg~68 kg;两组患者ASA分级、年龄、性别、体重、血红蛋白等指标差异无统计学意义(P>0.05)。
  1.2 麻醉方法 实验组: 术前肌肉注射鲁米那2 mg/kg,东莨菪碱0.3 mg,入室后予监测仪监测HR、DBP、SBP。实验组诱导:顺次静脉注射咪唑安定0.01 mg/kg,利多卡因1.5 mg/kg,维库溴铵 0.2 mg/kg,瑞芬太尼2 &mu;g/kg,丙泊酚2 mg/kg,去氮给氧3 min后气管插管。麻醉维持利多卡因2 mg/kg&middot;h,丙泊酚1 &mu;g/kg&middot;min~2&mu;g/kg&middot;min,瑞芬太尼0.25 &mu;g/kg&middot;min~0.5&mu;g/kg&middot;min,维库溴胺首剂量的一半注入(视手术时间的需要)。在手术结束前45 min静脉注射芬太尼0.1 mg,手术结束前10 min停止输注丙泊酚、利多卡因。对照组以芬太尼(6 &mu;g/kg)等效价代替瑞芬太尼镇痛,余诱导同试验组,维持用芬太尼0.1 &mu;g/kg&middot;min~0.2 &mu;g/kg&middot;min输注,吸入2% ~3% 异氟醚。则在手术结束前30 min~45 min停注芬太尼,手术结束前10 min停止吸入异氟醚与丙泊酚的输入。
  1.3 控制性降压 目前公认为的控制性低血压的安全限为平均动脉压&ge;50 mmHg或基础血压的1/2以上[1],本组病例将平均动脉压均控制60 mmHg~70 mmHg。
  1.4 监测 麻醉前局部麻醉下做动脉穿刺置管监测有创血压、心电图(ECG)、心率、脉搏、血氧饱和度(SpO2)。
  1.5 统计分析 患者的出血量、拔管时间、降压及复压用时、用药量及循环变化情况以均数&plusmn;标准差(&plusmn;s)表示,采用t检验,P<0.05为差异有显着性。
  2 结果:本观察降压时间为45 min~95 min,平均降压时间(52.8&plusmn;7.5) min,使平均动脉压(MAP)维持在60 mmHg~70 mmHg。两组虽出血差异有显着性(P<0.05),但总量均较少不足体重的10%,无需输血。实验组降压及恢复血压用时实验组较对照组短,比较差异有显着性(P<0.05)。实验组麻醉复苏拔管时间较对照组短,两组比较有统计学意义(P<0.05)。降压期间心率(HR),实验组与对照组的差异有统计学意义(P<0.05),两组降压过程中均未出现心律失常。
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