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  妊娠是一种免疫变态反应,妊娠后由于性激素特别是雌激素水平的升高使免疫反应持续增强,致使SLE病情恶化; 妊娠后由于孕妇及胎儿代谢产物增多,肾脏血浆流量增加,肾脏负担加重,使曾经有过肾脏损伤的SLE肾炎型患者病情恶化及诱发妊娠高血压疾病的发生。
  肾炎型SLE患者妊娠丢失率增高的原因可能与下列因素相关:
  ①伴有狼疮肾炎继发的高血压引起子宫、胎盘血管痉挛致胎儿、胎盘血循环障碍;
  ②滋养层基底膜内免疫复合物、补体C3和纤维蛋白沉积,导致胎盘、血管坏死性炎症病变[6];
  ③抗磷脂抗体的存在。故合理地运用激素、免疫抑制剂,积极控制妊娠高血压,适度的支持对症治疗有助于提高妊娠的成功率。
  1  资料与方法
  1.1  一般资料
  本研究所有资料来源于1999年1月~2005年12月我科收治的19例SLE肾炎型及皮损关节型合并妊娠病例,全部病例按美国类风湿学会1982年修订的SLE诊断标准在妊娠前确诊。年龄20~35岁,平均25.5岁;病程1~15年,平均4.3年。其中肾炎型11例,皮损关节型8例。
  1.2  妊娠的时机及条件[1]  一般认为SLE患者允许妊娠的条件是:(1)妊娠时疾病缓解>5~6个月。(2)肾功稳定,血清肌酐清除率≥50ml/min,尿蛋白<3.08g/24h,血清补体正常;(3)不伴有心内膜炎、心肌炎或心衰,肾小球肾炎或肾病综合征无进展及肾衰;(4)强的松维持量每日少于7.5mg/d;(5)未使用免疫抑制剂。
  1.3  妊娠期管理  建立系统保健卡,嘱患者避免劳累与日晒,注意观察有无面部蝶形红斑、关节痛、口腔溃疡、光敏、水肿等症状。定期检查血、尿常规,肝肾功能,24h尿蛋白定量,血浆白蛋白总量,血沉,ANAs、补体C3、C4等。按时行产前检查,妊娠晚期还需进行生物物理评分,血尿雌二醇、血胎盘催乳素测定等联合监测,同时注意对患者的心理管理和饮食管理,使患者能以积极乐观态度面对自己的疾病和妊娠,保持营养平衡。
  1.4  SLE活动及恶化标准[2]  SLE活动的指标包括:疲乏、体重下降;皮肤黏膜表现:关节肿、痛;发热(排除其他原因所致);胸痛(浆膜炎);血管炎;头痛、癫痫发作(需排除中枢神经系统感染);血三系减少(排除药物所致);泡沫尿、尿少、水肿、管型尿、血尿、蛋白尿、非感染性白细胞尿,尿蛋白增多,肾功能异常,低补体血症,血沉增快,DNA抗体滴度升高。凡临床症状减轻不需用药物控制者为缓解,妊娠或产后病情加重或复发者称为恶化。
  1.5  统计学处理  采用χ2检验分析。
  2  治疗方法
  2.1  皮质醇激素  皮质醇激素可使孕期病情稳定,减少流产和早产率,且不影响胎儿的生长发育[3]。强的松能被胎儿的11-β去氢化醇氧化,对胎儿无不良影响,故使用如下:(1)孕前未使用激素者,孕期服用小剂量强的松(每天口服10mg)维持。(2)孕前服用强的松(每天口服5~15mg)维持者,孕期加倍应用,最大口服60mg/d。(3)病情严重者用甲基强的松龙每日60~100mg,4~5天冲击治疗。
  2.2  免疫抑制剂  因免疫抑制剂对卵巢有抑制作用,尤以环磷酰胺的作用较明显,用药3~6个月以上可引起闭经,妊娠前或妊娠期不主张使用。故所观察的病例中,只有4例因肾功能进行性恶化给予环磷酰胺0.6g/周加生理盐水20ml分2次静推,连用4周,后改为隔周1次,至总量8g。患者有发热或血尿常规异常或有其他感染征象,无论有无症状均预防性给予抗生素。根据感染情况用青霉素320万u每日2次静点或头孢曲松钠2.0g每日2次静点。选取对母婴相对安全的降压药如甲基多巴、硝苯地平等口服,重度者选用硫酸镁及安定、冬眠合剂等治疗。
  3  结果
  肾炎型11例病情恶化8例,发生妊娠高血压疾病5例;皮损关节型病情恶化2例,发生妊娠高血压疾病1例。病情活动和分型相关,差异有显着性(P<0.05),见表1。  除肾炎型有1例流产和1例孕31周胎死宫内外,余肾炎型9例及皮损关节型8例均顺利产下胎儿,母子平安。妊娠的丢失率为10.5%,且均发生于肾炎型患者。表1  19例两种类型妊娠期病情恶化率及 妊娠高血压疾病发生率
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