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  指关节及掌指关节软组织缺损常伴有骨、关节囊、肌腱外露,需带血供组织瓣覆盖且植皮必须具备良好的两点辨别觉和耐磨性及弹性,皮瓣厚度适宜,以满足手的精细动作的完成和防止新的损伤。而取自相似部位的第一趾蹼皮瓣则同时具备了上述条件。
  (1)皮瓣的优点:①皮瓣供区部位隐蔽、皮肤柔软、皮下脂肪少,性质与手部相仿,有可靠的可供吻接的血管和神经,供区不影响功能,是一个优良的小皮瓣供区。②本术式中受区为相临两指指关节或掌指关节软组织缺损,一个皮瓣即可解决,手术方便;③皮瓣质地、血管口径与受区相近;④与其他皮瓣相比,具有不加重创手损伤、损伤小等优点。术后外形、感觉、局部血液循环良好;⑤在创手局部条件差,无法做随意或邻指岛状皮瓣及其他微型游离皮瓣的情况下,本术式是一个良好的方法。
  (2)缺点:①本皮瓣由于要吻合口径较小的动、静脉,故具有较大的手术风险;②需切断桡神经浅支或尺神经腕背支,致患手背小面积皮肤感觉缺失。
  (3)手术成功的关键因素:①软组织缺损多为外伤所致,彻底清创,清除坏死组织是手术成功的必要条件,如清除不彻底,则会导致创口感染,血管栓塞而致皮瓣坏死。②游离植皮时,应严格遵守无创原则,精湛的血管吻合技术是手术成功的关键。③术后严密观察,及时正确处理血管危象是手术成功的保障。
  1  资料与方法
  1.1  一般资料  本组共20例,男16例,女4例,年龄18~60岁,平均35.6岁。左手5例,右手15例。12例为绞伤,8例为碾挫伤所致。示、中指近侧指关节及掌指关节软组织缺损14例,中、环指5例,环、小指1例。急诊手术8例,二期12例。
  1.2  应用解剖
  第一趾蹼皮瓣是指趾外侧面、第二趾内侧面及趾蹼部的皮肤和皮下组织所构成的皮瓣,皮瓣的动脉为来自足背动脉的第一跖背动脉。第一跖背动脉自足背动脉发出后在第一跖骨间隙内前行,有同名静脉伴行,沿途发细小分支至骨间肌,至跖趾关节附近分出三支趾动脉,内侧两支分布于趾背面两侧,外侧一支分布于第二趾背面的内侧。第一趾蹼皮瓣的静脉回流,主要通过浅组静脉,在趾外侧和第二趾内侧面的趾背均可见到粗大的趾背静脉汇入跖背静脉,回流至足背静脉弓[1]。
  1.3  手术方法
  (1)首先用多普勒探查,第一跖背动脉属于Gillbert[2]Ⅰ、Ⅱ型方可切取。
  (2)皮瓣设计:以受区创面大小加上0.5cm画出皮瓣,皮瓣面积2.0cm×4.0cm~4.0cm×6.0cm。
  (3)手术步骤:
  ①皮瓣切取时先做足背切口,显露大隐静脉、足背静脉弓和进入趾蹼皮瓣的趾背静脉,结扎其分支;在第一跖骨间隙处找到腓深神经和第一跖背动脉,游离第一跖背动脉,结扎其分支;查视第一跖背动脉的长度及外径而决定截取平面,若长度不足可向上游离至足底深动脉和足背动脉,然后截断;沿皮瓣周边切开,使跖背动脉、跖背静脉、腓深神经支都包括在皮瓣中。
  ②受区彻底清创后,解剖出指总动脉及指背静脉,将皮瓣血管蒂切断后移植至受区创面,第一跖背动脉和指总动脉直接吻合、跖背静脉和指背静脉吻合。
  ③供区创面用全厚皮片植皮。
  2  结果
  20例皮瓣全部成活,切口均一期愈合。经过6个月~5年随访,修复创面外形、局部血液循环良好,痛、触觉恢复,两点辨别觉8~11mm,手指关节活动度基本正常。根据手外科协会手功能评定标准[3],20例均达到优级,且均恢复原工作,供区游离植皮后愈合好,行走自如。
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