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  术前准备
  询术前做妇科检查、尿液早孕检查及妇科B超检查是必须的检查,通过检查能够知道受术者是否怀孕,子宫大小、孕期及所患疾病,给术中具体操作带来指导意义。由于个人排卵期差异,所用试纸、仪器灵敏度不同,个别孕妇在停经45天以后方能检出妊娠。让夫妻双方签署手术知情同意书并交待术中可能发生意外及术后并发症。剪刀可高压灭菌,缝针、丝线、刀片用一次性灭菌材料,如无条件可用中效消毒液浸泡消毒,但酒精对乙肝病毒无效。
  术中操作
  采用腹式输卵管结扎术,用吊钩法钩取输卵管,术前备皮,排空膀胱。常规用碘伏消毒术野,用利多卡因局部麻醉,取耻骨联合上两横指约4cm,正中纵切口或横切口,长约3cm,切开腹壁各层。纵切口与横切口相比较,横切口有术后疼痛轻,切口愈合瘢痕美观优点。处理大网膜防止干扰术野造成夹取输卵管困难,用大镊子或卵圆钳将大网膜推向胃的方向用敷料块垫压,敷料块向切口外留角,防止留入腹腔。如上推困难,可将手术床头部适度降低。寻找子宫位置,将吊钩深入盆腔正中,寻找子宫,通常子宫质硬,外壁光滑,轮廓呈梨形。
  将吊钩从子宫前壁滑向后壁,通过子宫底后方时在靠近一侧子宫角处向输卵管方向移动,再上提吊钩,韧带或系膜将滑落,只剩输卵管而钩取。钩取时不能过度靠近子宫,过近而钩取到间质部或峡部使得提取高度不够,无法夹取输卵管,也不能离子宫太远,从而钩取到卵巢,夹取输卵管困难或致卵巢破裂。钩取输卵管时尽量1次成功,如果反复钩取,会造成输卵管位置改变,将会下次钩取不到输卵管而是韧带或其他组织,这时应用组织钳夹住韧带向周围松弛方向寻找输卵管。当此法吊取失败后可试选取反钩法,即从子宫前方同一侧吊取输卵管。如果结扎对象过于肥胖或子宫位置过深或后位子宫操作困难时,可用卵圆钳或放平的吊钩从子宫后方,缓慢将子宫扶起,然后用吊钩吊取或在手指引导下用卵圆钳夹取。
  如果由于盆腔结核或其他疾病造成粘连输卵管吊取失败,不能完成结扎术者,应向受术者及家属交代实际情况,采取其他避孕方式。当子宫过软轮廓不清时,由于子宫及韧带系膜将盆腔分为前后两半,可在盆腔后半部偏左或右侧向前移行钩端放平的吊钩,当遇到阻力时转正吊钩试吊取。吊取成功后用大镊子和拉钩拨拉开大网膜及肠管,暴露出所吊输卵管,用组织钳夹取输卵管,追溯到伞端,以防误扎。不要用组织钳直夹吊钩钩端,以防张力下系膜切割撕裂。避开输卵管系膜上较大血管,折叠结扎输卵管,切断结扎线上折叠部分1cm输卵管,用大镊子将输卵管复位。
  术中意外和术后并发症
  术后肠梗阻发生:
  术前用盐水冲洗净手套上的滑石粉,开腹后不要反复钳夹肠管,致肠管浆膜破损,缝合腹膜层时不要将肠管及大网膜缝合在腹膜上。
  术后切口感染及脂肪液化:
  切口感染的原因主要由于术者无菌观念不强及受术者本人盆腔存在感染因素及切口暴露时间过长有关。脂肪液化由于术中反复多次切割或挫伤脂肪层及受术者肥胖有关。当出现上述情况时,常规换药都能愈合,如切口裂开过深,感染控制肉芽组织生长良好,可在局部麻醉下清创后缝合,从而缩短愈合时间。除切口感染外,盆腔、腹腔均可发生感染,重者可发生败血症性休克[2],应积极抗炎治疗。
  局麻药物使腹膜层次发生变化,又因麻醉不够松弛,再加下腹部正中切口时,腹膜外脂肪较多增加干扰,及一刀切开腹壁各层常使肠管损伤。在肠管损伤后应立即修补,以防肠内容物溢出污染腹腔。用碘伏消毒擦拭破口,用1号丝线全层间断缝合,从一侧肠黏膜层进针到另一层黏膜层出针,打结在肠腔内,再用1号丝线将肌层加固,无论纵行切开或横行切口均应横行缝合。以防止肠腔狭窄造成术后肠梗阻。预防办法:钝性分离腹腔外脂肪层,提起腹膜交替钳夹数次,切开腹膜时确认无肠管夹入,切开口要小,确认腹膜打开后直视下用剪刀剪开所需的切开长度。应注意胖人的腹膜较薄。
  膀胱损伤:
  发生在受术者术前未排空膀胱或切口过低或由于局部麻醉时药物冲起腹膜,无法辨认出腹膜层次,反复打开冲起组织,而误伤膀胱。一旦切开膀胱,有尿液溢出,不应再进行开腹结扎手术,应用2-0号肠线连续缝合全层膀胱切口,再用1#丝线肌层加固,不能用丝线将全层缝合以防止术后膀胱结石形成,巡回护士放置导尿管,用生理盐水冲洗术野后耻骨后间隙放置橡皮引流条。预防办法:术前排空膀胱。膀胱有纵行肌纤维,膀胱壁上有清楚的膀胱静脉丛,不随呼吸运动而运动[1],从而把腹膜与膀胱区别开来。
  卵巢破裂及术中出血:
  卵巢质地较脆血运丰富,在手术中尽量不要钳夹卵巢,如果需要可用组织钳大块轻夹,不可用力过大,不要扣住组织钳。如果卵巢破裂往往出血较多,可用细丝线间断缝合修补,如卵巢囊肿破裂,可扩大切口行卵巢囊肿切除术。术中遇到陈旧宫外孕,按宫外孕手术常规处理。输卵管伞端较易出血,不要钳夹。如其他原因的术中出血,需检查出血原因彻底止血。
  绝育失败和输卵管妊娠:
  结扎时尽量在峡部或靠近峡部结扎,结扎线要收紧牢固可靠,切断输卵管要充分,不能只结扎而不切断。应高度重视术前卵管妊娠。
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