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    彻底的阐述NPPV的用法是远超过本文的讨论范围的,读者可以参考完整的描述。[11]下面的部分集中COPD急性加重期的应用。
    1.选择面罩 
    在紧急条件下最初首选通常是口鼻罩,因为它比鼻罩有较好的控制经口漏气。[12]对于长期使用的病人认为鼻罩更舒服些,所以如果NPPV需要继续使用应该在最初几天里就要想到由口鼻罩到鼻罩过渡的打算。如果面罩由厂商提供要求有最佳量身定做的合适尺寸。太大的面罩势必要求过度勒紧固定系带使漏气最小化,这样容易诱发鼻周围溃疡的形成。合适的面罩可增强患者的舒适感和依从性,目前有很多类型的鼻罩和口鼻罩,鼻罩的材料有高分子聚酯材料和硅胶;口鼻罩则有橡胶、塑料和硅胶等,塑料和硅胶材料的组织相容性较好。鼻、口鼻罩的大小均有大、中、小之分。安面罩的基本构造,可分为气垫式和面膜式两种面罩,前者与皮肤接触的面积因气垫充气量的不同而差别很大。若充气不足,可导致硬质面罩对面部皮肤压迫;而充气太多,使面罩与面部接触面积减少,极易产生漏气,为防止漏气,则需增加固定系带的拉力,这样增加面罩硬壳对面部的压迫,会引起鼻梁颌面部皮肤的糜烂。面膜式硅胶面罩,其面膜薄,可塑性大,与面部接触面积大,与鼻面颊的吻合性好。面罩与患者头面部的连接分为拉扣式和粘拉式,三根系带粘拉式更易固定和方便患者和医护人员的使用。可根据患者的脸型大小、胖瘦程度,选择组织相容性较好、大小适中的面罩,以硅胶面膜式的面罩为最常用。张口呼吸者多选用口鼻罩;能用鼻腔吸气,而不需张口呼吸,能主动配合者可选用鼻罩,以增强患者的舒适感。
    2.呼吸机的选择
    大多数COPD急性加重期的患者有一定的自主呼吸能力,因此选择有良好同步功能的呼吸机是必要的,而符合呼吸生理的通气模式则更能适合患者的通气需要。由于COPD急性加重期的患者呼吸频率较慢,对呼吸机性能的要求相对较低,绝大部分中、抵挡呼吸机可满足通气需求。BiPAP呼吸机可用于轻中度呼吸衰竭和大部分重度呼吸衰竭患者。
    3.呼吸机的设置
    合适的面罩连接病人并接上呼吸机就可以就可以进行NPPV了。开始时呼吸机的压力通常设置较低来加强病人的可接受性和舒适感,但是吸气压或潮气量应该逐渐向上调整至患者能忍受前提下给予足够的辅助通气。在定压型呼吸机典型的初步设定是吸气压力8-12cmH2O、呼气压或PEEP为4-5cmH2O,接下来按需调整到缓解呼吸窘迫(增加吸气压力一直到20cmH2O)或达到抗衡auto-PEEP,治疗低氧血症或消除阻塞性呼吸暂停(增加呼气压力一直到8cmH2O)。吸气和呼气正压两者之差应该足够的以减少呼吸努力通常在7-16cmH2O之间,调节时既要减轻呼吸窘迫同时又要避免过度引起不适感。
    为了帮助完成人机协调通常一些辅导是必要的,但是一旦完成人机同步头部的固定系带就可以拉紧固定。有一些呼吸机可以提供进一步的调整以加强人机协调,包括可调吸气时间和吸气上升时间,它们决定达到治疗压力目标的时间。这些功能可能为那些喜欢吸气流速相对高的病人达到最佳舒适状态是有帮助的。
    4.吸入氧浓度和湿化
    NPPV中必须控制FiO2(吸入氧浓度),使患者PaO2达到60-70mmHg的范围即。过高的FiO2容易使PaCO2升高;为消除升高的PaCO2,保持PaCO2在正常范围,必须增加通气量,导致通气供给超过通气需求,一旦转换为自主呼吸,将导致通气量下降,呼吸困难和PaCO2升高,最终撤机困难。因此NPPV时的高氧吸入是一种;潜在”的加重CO2潴留的因素,危害性更大,撤机前必须尽可能将FiO2降至最低水平。
    NPPV时湿化可能提高舒适度和耐受性,但温化-湿化器可能增加抵抗性时应该避免使用。使用BiPAB呼吸机时忽略温化但推荐湿化的原因是他能提供有效的湿化而不增加吸气或呼气的阻力。
    5.适应和监护
    在开始时的第一或两个小时是否能完成NPPV成功适应的关键。帮助病人采取相应呼吸形式以达到与呼吸机的同步同时减少呼吸努力的辅导和鼓励通常是必须的,如果使用的是是经鼻通气应保持闭嘴。例如指令;试着放慢,深呼吸并且让机器随着你呼吸”可能会有帮助的。同时,慎重的给予小剂量镇静药如咪达唑仑可能对增加病人的接受性有益。
    在NPPV的应用开始一直到病人呼吸状态平稳时的床旁监护是必要的。
虽然NPPV在普通病房很容易实施,但因疾病的变化快以及需要严密的监护故应床旁管理。无论又创还是无创通气,急性重症病人应该入住ICU直至病人状态稳定。病人的舒适和耐受性是关键的初始目标
    临时测血气:开始和之后30到120分钟,然后依临床指证
    在COPD急性加重期的病人减少呼吸频率和胸所乳突肌的活动是重要的有益标志这也应该是良好人-机同步通常伴随的早期表现。向上调节吸气压力提高这些效应。氧饱和度须在持续监测,血气根据临床指征按需测定,通常开始的头一到两小时至少测一次。
    6.常见的问题及可能的校正
    NPPV对于大多数经适当地选择的病人而言是安全的和具有较好的耐受性。NPPV在COPD急性加重期应用常遇见的问题和应用于其他病人相似如面罩、气压或气流。病人经常陈述面罩不舒服,将固定系带的拉力减到最低或试用不同尺寸或类型的面罩能使其缓解。急性应用时病人可能会有焦虑感和人机呼吸不同步。调整呼吸机设置(增加或减低吸气压,或逐渐增加呼气压以抵消PEEPi)和谨慎应用镇静剂常常会改善人机同步性。
    气压过高导致窦道和耳朵疼痛是另一个常见不适的症状,通过暂时减小压力当耐受性好转时然后再逐渐地升高压力来减轻疼痛感。病人也可能述说口鼻干燥或充血。使用湿化器或尽量减少漏气可以避免干燥,吸入糖皮质激素或口服抗组胺药可能对鼻充血有用。
    其他常见的问题包括红斑、疼痛或鼻梁上的溃疡这些都与面具的压力有关,这些可以通过减低固定系带的张力或使用人工皮来缓解。胃胀气也较普遍但通常不严重,可指导患者进行正确的通气方法,适当调节参数,减少气体咽入胃肠道。
    漏气也是经常发生的,对刚使用面罩或神志欠清的患者,应在床旁指导其配合使用面罩的方法和注意事项,如尽量使用鼻腔吸气,但不能强制性闭口呼吸。对张口呼吸的患者需选择口鼻面罩,待通气参数调整适当,患者会自然闭嘴。还应保持面罩与患者的脸部紧贴密闭,减少漏气。
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