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  冠心病可改变的主要易患因素有:血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病等,其中血脂异常尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL?C)升高,被认为与冠心病发病关系最为密切。冠心病患者的调脂治疗包括治疗性生活方式的改变以及药物治疗,现分述如下。
  1 治疗性生活方式改变
  治疗性生活方式的改变是调脂治疗的基础,是针对已明确的,可改变的危险因素所采取的积极改善生活方式措施,主要包括:减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,选择能降低LDL?C的食物,减轻体重,增加有规律的体力活动,采取针对其他心血管危险因素的措施如戒烟、限盐及降低血压等。合理的治疗性生活方式的改变可以起到良好的调脂治疗效果,能有效降低冠心病心血管事件的发生率。
  2 药物治疗
  冠心病患者在饮食控制和生活方式改善的基础上,如果血脂水平仍未达标,则需要应用药物治疗以达到更佳的血脂水平。目前临床常用的药物有:
  2.1 他汀类
  他汀类(statins)药物是细胞内胆固醇合成限速酶即三羟基三甲基戊二酰辅酶A (HMG-CoA)还原酶抑制剂,是目前临床上应用最广泛的一类降低胆固醇的药物。他汀类药物通过抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶的活性,导致细胞内游离胆固醇减少,反馈性上调细胞表面LDL受体的表达,使细胞LDL受体数目增多及活性增强,加速血浆中LDL的分解代谢、清除,从而有效降低胆固醇的作用。
  他汀类药物除了调脂疗效外,其多效性也日益受到人们的关注。一项非随机研究[7]对137名左室射血分数(LVEF)大于50%但有舒张性心功能不全的患者进行了2年连续性观察,结果发现较之血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙离子拮抗剂(CCB)等药物,他汀类药物能更好地降低舒张性心功能不全患者的病死率。多中心自动除颤器植入试验(MADIT)-Ⅱ研究[8]发现,他汀类药物可以有效降低心源性死亡及室性心动过速或室颤的发生,有抗心律失常的作用。他汀类药物还有改善血管内皮功能,增加粥样斑块的稳定性,抗血管平滑肌增生,抗炎,抑制免疫,抗血小板聚集,改善血液流变学等作用[9]。冠心病患者应用他汀类药物不仅能降低胆固醇,还能获得降脂以外的诸多益处。
  大多数人对他汀类药物耐受良好。常见的副作用如头痛、失眠、抑郁、消化不良等症状通常较轻微且短暂。少数病例约0.5%~2.0%可发生肝脏丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)的升高,呈剂量依赖性,他汀类药物减量后可使血中转氨酶水平降低。对于肝功能受损的病人,应用他汀时要谨慎。新近的研究提示:他汀类药物用于代偿性的慢性肝病患者是有效且安全的。值得重视的是他汀类药物可引起药物相关性肌病的发生,有临床研究报告其发生率约为0.1%。多数他汀类药物由细胞色素酶(CYP-450)进行代谢,同其他与CYP药物代谢有关的药物同时使用时可能会增加其副作用的发生。联合他汀类药物及贝特类药物的治疗可能增加肌病的发生率,应尽量避免这两类药物的联合使用。近来一些临床研究中观察到,在应用他汀类药物调脂治疗时LDL?C降低似乎与肿瘤的发生率增高有关,但是荟萃分析的结果认为他汀类药物并未增加肿瘤的患病率[11]。
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