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    1 流行病学 我国学者在流行病学调查方面已做过很多工作,得出对临床很有意义的结果。2005年通过观察广州和韶关地区农村女性慢性阻塞性肺疾病(COPD)与吸烟的关系,发现韶关地区女性COPD患病率显著高于广州地区,而吸烟率却显著低于广州地区。
    继续调查发现韶关与广州燃料组成有很大差别。广州地区燃料以煤气为主,而韶关农村以生物燃料或生物燃料加煤为主。生物燃料成分中SO2与女性患病率有高度的相关性。得到的结论是户内燃烧生物燃料是农村妇女COPD发病的重要危险因素,生物燃料(或职业暴露)与吸烟对COPD发病具有协同作用。2006年我国学者滕卫平教授在《新英格兰杂志》发表了碘摄入量对中国居民甲状腺疾病的影响。
    从1999年起连续5年观察我国东北的3个摄取不同剂量碘(84 mg/L、243 mg/L和651 mg/L)地区的居民甲状腺素、甲状腺自身抗体、尿碘、甲状腺B超等指标,发现超过适当剂量或更高剂量的碘摄入可能导致甲状腺功能低下或自身免疫性甲状腺炎。另外心血管病方面也有类似研究。过去国际上认为单纯收缩期高血压发生心血管病的风险最高。在高血压治疗方面,有人主张以收缩压为单纯治疗依据,评价心血管病风险可以不需要舒张压。中国的一项大规模临床研究证实了单纯舒张期高血压组心血管事件发病和死亡风险是血压正常组的1•59倍和1•45倍,证实单纯舒张期高血压是心血管疾病的1个独立的危险因素。《Circulation》编者按肯定和支持了我们的主张。
     2 早期干预 现代医学发展的模式是早期预防、早期干预。遵循;3P”原则:预测性(predictive)、预防性(preven-tive)、个体化(personalized)。众所周知,早期预防的费用要远低于出现症状后治疗或者抢救的费用。现代医学要做到尽量对患者进行早期干预。比如COPD的近期治疗目标是缓解症状、提高运动耐力、改善健康情况及预防和治疗急性加重;远期目标是预防和治疗并发症、预防病情进展及降低病死率。但这些治疗都是针对有症状的COPD患者,而有症状的患者病情大多数为中重度。为什么对COPD患者不进行早期干预?为什么患者要出现呼吸道症状才来医治?肺功能逐年递减是预示患COPD早期指标,如果在肺功能下降加快时就干预, COPD防治就会变得容易,预后会更好。
    我们20022007年对社区居民采用卫生宣教、咨询指导、建档管理、常规治疗等干预手段的研究结果表明,社区干预可以有效减少COPD的危险因素,并且可以显著降低通气功能的下降率。这个结果更说明了在社区医疗层面进行定期肺功能检测(特别是高危人群)和测血压同等重要。
    3 有中国特色的临床与基础结合 在中国,基础研究大多来自临床启发。临床医生常在工作中发现问题。1971年哈尔滨医科大学药剂师根据民间经验用砒霜制成;癌灵一号”,治疗急性髓系白血病,尤其是急性早幼粒细胞白血病,缓解率86•30%,其中完全缓解率为26•27%。
    20世纪80年代,临床上首次成功应用全反维甲酸(ATRA)逆转肿瘤细胞。上海的研究观察了ATRA和As2O3联合治疗85例APL的疗效,结果5年生存率为(91•7±3•0)%, 5年无事件存活(EFS)率为(89•2±3•4)%, 5年无复发存活(RFS)率(94•8±2•5)%, 5年总存活率为(97•4±1•8)%,APL成为第一个可治愈的髓系白血病。1992年全美列出20世纪白血病治疗进展的重大事件中,As2O3老药新用和ATRA诱导分化治疗均榜上有名。肺癌的靶向治疗中,临床使用吉非替尼(易瑞沙)的费用很高。已有多中心研究证明, EGFR突变情况在吉非替尼和卡铂、紫杉醇的PFS、ORR比较中是具有显著预测价值的标志物,提示吉非替尼一线治疗最适合于明确存在分子突变的患者群体。现在我们在此基础上,回到基础研究工作,采用巢氏富集PCR法检测周围血浆血清提取核酸的19、21号外显子突变,前瞻性进行干预治疗发现阳性患者存活率明显高于阴性患者。根据患者的PCR检测结果来决定是否采取吉非替尼治疗,可以减轻许多患者的经济负担。
    4 老药新用 由于国情、经济、人种等原因,现行的许多国外的指南并非都适合国内患者的治疗,但国内又缺乏自己研究的数据,所以还有大量的工作需要我们去做。2008年6月14日英国著名医学杂志《柳叶刀》杂志发表了;羧甲司坦对慢性阻塞性肺病急性发作的防治作用临床研究(简称PEACE研究)”。这是一项关于随机安慰剂对照的临床研究,羧甲司坦为非常普通含无忧论文网巯基化合物的祛痰药,成本只有常规药物的15%,虽然理论上含巯基的化合物具有抗氧化应激作用,但目前尚缺乏足够的循证医学证据支持使用这些药物能防治预防COPD急性发作。这项研究在全国13个城市、22家医院参与下,采取双盲法对700多例患者进行了为期1年的观察,统计结果发现服用羧甲司坦的患者COPD急性发作减少接近24•5%,生活质量得到改善,与采用价格昂贵的药物治疗达到同样的治疗效果,这一研究成果对我国这样的发展中国家来讲会产生很好的社会效益和经济效益。
    这篇论文在2009年被《柳叶刀》杂志评为2008年全球最佳论文,该杂志的阿尔伯特及凯尔弗利教授对该项研究的专题评述是:本研究清晰地表明,对已有的医药作出新的思考,并进行严格的临床试验,可以对COPD防治赋予新的内涵,并提供一个理想的疗效-价格比及无副反应的药物,将降低在发展中国家不断增多的COPD病人因急性发作治疗造成的经济负担。通过以上例子可以看出临床科研大有可为。我国作为人口大国患者众多,对开展临床研究而言是个优势条件。中国的临床科研既要立足于本土,还要学习和借鉴国外的先进经验。
    中国的临床科研还有很长的路要走,现在中国临床科研面临的重要问题是实践的问题,一种仪器、一种药物该如何应用的问题,如何将临床研究成果付诸于实践,产生更大的经济效益和社会效益。我呼吁国家关心广大临床医生的科研需求,设立专项基金,加大对临床医生科研经费的投入。我相信,我国在高水平杂志发表的文章将越来越多,相信我国临床工作在一段时间后会走到世界的前沿。
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