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    1 误诊疾病
    患者携带的疾病作为认识客体,有着特定的复杂性和个体的差异性。疾病本身信息的模糊性、离散性、不确定性;疾病过程的治愈性与反复性、周期性与不可逆性;发病方式的显现性与隐匿性;疾病病因的多样性与不可知性等多种因素与变异,都可能成为影响诊断的因素,加之患者与其他人为因素的介入,并在相应的社会环境、心理因素的作用下,更易构成误诊[2]。以下举例说明。肺栓塞其临床表现多样而无特征性,极易漏诊和误诊,早期误诊率达59. 2%,死亡率达11. 1%[3]。
    我国肺栓塞患者大约有310万,但目前有关肺栓塞的流行病学料相当匮乏,长期以来国内一直缺乏对肺栓塞认识,且没有规范的诊治方法[4]。我国深静脉血栓的发生率高,特别是脑卒中、骨科疾病患者深静脉血栓发生率为20% ~40%,且很多是在积极预防的情况下发生。肺栓塞是由于人体外周静脉或右心腔内形成血栓,血栓脱落后堵塞于肺动脉内而形成的严重疾病,其发病率、病死率和致残率高。80% ~90%肺栓塞来源于下肢的深静脉血栓形成;将近一半的近端深静脉血栓脱落可以导致肺栓塞。
    肺栓塞与深静脉血栓实质上为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现,可见,肺栓塞的发生与深静脉血栓密切相关,深静脉血栓为因,肺栓塞为果。因此对于一个临床怀疑肺栓塞的患者,一定要注意下肢的检查;对于一个出现了下肢静脉血栓的患者,一定要注意是否发展为肺栓塞。系统性红斑狼疮一种慢性、全身性的自身免疫病,常累及多个系统脏器,临床表现多种多样,早期诊断率较低,极易误诊,误诊率可达41. 7% ~68. 5%[5]。
      任何临床医师所熟知的病种概念数都是有限的。目前疾病大多以专科分类,从而导致临床医师先入为主的专业性思维。而现有的医疗环境的特殊性,铸就了这一种专业性思维的必然性或者难以抗拒性。进行免疫学检查,才可能出现阳性指标。因此,对于一些疾病,不能单靠一次检查结果建立诊断或排除诊断。对某些未达诊断标准的不典型、轻型患者,应密切细致观察,定期复查,以防误诊漏诊。谨慎把握这些相关检查化验的度,避免被认为过度检查;进行多学科会诊研究,是准确诊断的有力方法,但是,要避免被认为推诿患者、效率低下。医疗科技是一种高技术行业,同时,又是高风险行业。
    医疗风险是目前世界各国政府所共同面临的难题。美国每年有4. 4万~9. 8万人死于医疗差错,由此造成的经济损失每年达170亿~290亿美元,我国每年超过20亿人次的医疗活动中,总误诊率约27. 8%。然而,目前我国却没有设立医疗风险方面的权威系统的监测和预警,无论是政府部门还是学术研究单位都没有全面掌握国家级的医疗风险管理相关数据,这就难以及时对医疗机构的医疗风险程度进行评估,更无法通过相应的预警机制及时发出预警信号。如何及时发现和有效处理医疗服务过程中的各类风险,不断提高医疗服务质量,已成为当今医院管理所面临的重要而迫切的课题。值得欣慰的是,国内已经有专家和学者,在这一方面进行了有益的探讨和揭示。
    急性脑膜炎比较常见,国内贺斌等对26例急性细菌性脑膜炎和31例病毒性脑膜炎患者资料进行回顾性研究,分别比较其临床症状、外周血和脑脊液的检测结果。结果发现,从临床症状和外周血像上很难鉴别急性细菌性和病毒性脑膜炎。但当脑脊液的糖<1. 7mmol/L、脑脊液白细胞总数>2000&times;106/L、中性粒细胞数>1000&times;106/L、蛋白>2. 0g/L、脑脊液糖与血糖比值<. 035时应高度怀疑细菌性脑膜炎。上述指标鉴别两者的敏感性依序为:脑脊液糖与血糖比值、脑脊液糖、蛋白和脑脊液中性粒细胞数、脑脊液白细胞总数。得出结论认为:上述量化标准有助于提高细菌性与病毒性脑膜炎鉴别诊断的敏感性和准确性,降低误诊率。上述研究结果,在临床对急性脑膜炎的诊断、鉴别诊断和降低误诊率,提供了直接的参考价值。更有意义的是,对于现有的临床医师科研选题和医学硕士博士的研究方向选择提供了重要的借鉴。
    2 误治疾病
    医学的进步,是一个充满着探索的漫长历程。统计显示,全世界每年有200多万篇论著发表在约25000种生物医学杂志上,虽然医学文献的数量浩如烟海,但其水平和价值各不相同,大量文献相互矛盾,有相当数量的文献质量不高,甚至提供的信息是完全错误的。一名内科医师需要每天不间断阅读19篇以上本专业的文献才能基本掌握本学科的主要进展。
     要让繁忙的临床医师做到这一点是不可能的。因此,临床医务工作者在现实中是处于有限的时间与无限的医学知识之间的矛盾丛中。20世纪80年代以来,许多人体的大样本随机对照研究结果发现,一些理论上应该有效或经验认为有效的治疗方法,实际上是无效或弊大于利的。另一些似乎无效的治疗方法却被证实利大于弊。例如,研究发现,&beta;受体阻滞剂可使心肌梗死后冠心病患者的病死率降低43%。
     另一个研究表明,在应该使用此方法的冠心病患者中仅有21%的人接受了&beta;受体阻滞剂的治疗。回顾医学的发展,循证医学的历史,有助于对误治的深入理解。循证医学意为遵循证据的医学。EBM与传统医学有着重要的区别。传统医学主要特征是根据高年资医师或专家的指导及带教,结合自己的实践经验、教科书和医学期刊上的一些研究报告为依据来思考治疗方案。这种设计方案和实施过程的证据来源半径和渠道很小,呈现一种相对封闭状态。因此,一些真正有效和证据确切的治疗方法传播不畅,被接受迟缓,甚至长期未被临床采用;与之相反的是,有一些治疗方法在个别、少数或特定患者群体有效,被以点代面扩大化到大多数患者,而实际上对大多数患者是无效甚至有害的。高压氧作为创伤后脑损伤的一种辅助疗法,虽能显著降低病死率,但却不能带来更好的临床预后。因此,现有证据并不支持将其作为常规治疗手段[10]。面对高压氧,人们更应该注重提高高压氧临床研究的质量,更多供EBM强调的确切或经得起推敲的证据,使高压氧疗法的具体、确切临床疗效得到充分、科学的证实,推动高压氧医学发展的现代化。由此可见,临床治疗效果的期望点明细化,更有助于评估那些治疗是有价值或没有价值。
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