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  1  临床资料
  1.1  一般资料  32例患者术前均行纤维胃镜及病检确诊为贲门腺癌,其中肿瘤侵及胃底及胃小弯者18例,侵及食管下段者8例。TNM分期:Ⅰ期2例,Ⅱ期24例,Ⅲ期6例。男24例,女8例。年龄46~78岁,平均58岁。入院前已确诊为糖尿病20例,其中1型糖尿病2例,2型糖尿病18例;长期服用降糖药10例,间断服药6例,单纯饮食控制者4例。入院前无糖尿病史者12例,均在术前检查时发现。
  入院时空腹血糖在7.0~9.0mmol/L者3例,9.1~110mmol/L者16例,11.1~15.0mmol/L者10例,15.1~200mmol/L者3例。尿糖阳性(+)者6例,(++)者18例,(+++)者8例。糖尿病史最长者20年。合并高血压者14例,冠心病者8例,脑栓塞者1例。
  1.2  方法
  1.2.1  术前处理  术前3日采用胰岛素餐前皮下注射,如进食困难者给予静脉补充营养,每日补充葡萄糖(150±20)g,静滴胰岛素,葡萄糖与胰岛素的比例为(4~5)∶1,根据血糖和尿糖水平调整胰岛素剂量。每日测血糖4次,使空腹血糖控制在6.6~9.0mmol/L、尿糖(±~+),酮体(-)。术前1日静注抗生素,术中切皮后再次静注抗生素预防感染。
  1.2.2  术中处理  术中均选择静脉吸入复合插管全麻,采用经胸途径手术23例,经腹腔途径手术6例,均采用吻合器吻合,术中常规留置十二指肠营养管。手术探查未能切除肿瘤3例。术中未出现意外,手术操作历时120~180min,术中应用5%葡萄糖补充能量,实施血糖动态检测,每1h测一次血糖,依据术中血糖及尿糖水平调整胰岛素用量,使血糖维持在7~10mmol/L,尿糖(±~+)。
讨论
  贲门癌多见于中老年患者,手术要切除食管下段及大部分胃体,如合并糖尿病,手术风险性更大。国内学者将糖尿病围手术期危险因素归纳为:术前血糖增加≥13.3mmol/L,年龄≥65岁,病程≥5年,合并高血压和冠心病,手术时间≥90min[1]。部分糖尿病患者病情隐匿,在采集病史中之糖尿病史,也无典型三多一少的症状,所以术前常规查空腹血糖及尿糖,必要时做糖耐量试验,以免漏诊。确诊有糖尿病者应做好充分术前准备,给予合理的糖尿病饮食以及定时皮下注射胰岛素,血糖控制在7~9mmol/L,尿糖(±~+),尿酮体(-),较为安全。术前一天及术中应用抗生素对预防术后感染有较好效果。进食困难者在术前3日改用静脉营养,改用静滴胰岛素,胰岛素与糖之比为1∶3较为安全。
  术中由于手术创伤引起应激状态而出现胰岛素抵抗和高胰岛素血症,从而出现糖代谢紊乱,因此术中每30min~1h测一次血糖和尿糖,根据术中血糖和尿糖水平调整静滴胰岛素的用量,使血糖浓度维持在7~10mmol/L,尿糖(±~+)。但也应避免胰岛素过量引起低血糖,在麻醉状态下低血糖不易被发现,如持续性低血糖可导致脑损伤。
  由于糖尿病的伤口愈合能力差,因此术后容易产生吻合口瘘,因此在术后仍应补足热量,严密检测血糖、尿糖水平,仍以静滴胰岛素为主。如血糖>12mmol/L,尿糖>(++),皮下追加4~6U胰岛素,同时注意补钾。术后第3天开始从营养管内灌注牛奶等营养液[2],逐渐减少静脉补糖量,胰岛素经静脉或皮下给药,最好选用胰岛素泵能随时调节胰岛素速度和量。术后第9天开始经口进食,改为口服降糖药。
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