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 糖尿病致足坏疽是糖尿病晚期血管闭塞的一种严重并发症,以坏疽和严重感染为主要临床特点,截肢是挽救患者生命的主要措施之一。2008年12月至2010年11月,我科先后收治18例糖尿病合并足部坏疽患者,均作截肢处理。现将围手术期护理经验总结如下。         
1  临床资料
本组18例糖尿病合并足坏疽截肢患者中,男16例,女2例;年龄60~75岁,平均68.2岁。主要症状表现为下肢趾端疼痛、麻木、怕冷、皮肤苍白或发绀;合并感染后,足部溃烂、坏死、创面经久不愈,不得不接受截肢或截趾手术。截肢或截趾手术后,15例肢体残端如期愈合,随访生活状况良好;3例安装假肢,生活可以自理。  
        2  术前护理
        2.1 心理护理  无论何种截肢手术,均会造成躯体外观永久性缺如及肢体功能的丧失,严重影响患者的生活、工作、社会交往,对患者精神造成持久性心理创伤,因此患者对手术存在焦虑、忧伤、恐惧等不良情绪。护理人员要具有高度的同情心,理解患者的心情,给予精神上的安慰,耐心讲解糖尿病坏疽截肢的必要性和不截肢的危害性。在手术前护理人员应与患者多交流,关心体贴患者,给予其生活上的周到照顾,对担心高血糖造成术后感染或切口不愈合的患者,需详细介绍控制血糖及感染的治疗方案,并介绍以往成功的病例,帮助患者树立战胜疾病的信心、积极配合治疗、护理。
        2.2 饮食护理及血糖控制  根据患者饮食习惯,做好饮食护理,使食谱多样化。根据患者体重计算出每日的总热量,因糖尿病足坏疽患者感染消耗大,应适当增强热量10%~20%。每日定时测尿糖、血糖,胰岛素注射时间应与饮食时间相配合,积极控制血糖。
        2.3 控制感染  严密观察患者的意识及下肢肢体变化,发现患者表情淡漠、体温升高或过低、局部发黑范围增大时高度怀疑败血症,取分泌物做细菌培养及药敏试验,给予大剂量有效抗生素及对症支持治疗,同时加强基础护理和生活护理。
        3  术后护理
        3.1 一般护理  备齐急救器械,密切观察意识、血压、尿量、生命体征变化及切口出血情况。残肢适当抬高放置,减轻水肿和疼痛,预防继发性大出血。切口敷料渗血者及时更换,遵医嘱应用抗生素预防感染。本组1例术后切口再感染,经局部换药,纠正低蛋白血症后痊愈。
 3.2 疼痛护理  术后回病房时,疼痛依然存在。首先应减轻病人的精神紧张和焦虑,帮其调整至舒适体位,避免压迫患肢;其次应用适当止痛药以缓解伤口疼痛。有一部分病人存在一种幻觉疼痛,截肢前那种疾病的疼痛仍时刻困扰病人,总是无法摆脱,甚至会逐渐加重,针对这部分患者一方面可应用止痛药缓解疼痛,还可采用肌肉松弛药、抗惊厥药,辅以物理疗法和分散注意力、缓解焦虑等方法来减轻病人疼痛,使患者较舒适地度过术后疼痛期。
        3.3 控制血糖   因手术和麻醉刺激,术后血糖可出现反跳现象,术后应定时监测血糖,根据患者血糖水平及截肢后体调整胰岛素用量,除严格糖尿病饮食外,饮食需增加蛋白质摄入,以促进切口愈合。密切观察用药反应,出现心慌、出汗等低血糖反应时及时处理。由于护理人员饮食宣教到位,患者配合良好,18例患者术后血糖均控制在5.6-7.5mmol/L,促进了伤口愈合。
        3.4 基础护理 病室定时进行紫外线照射,保持空气流通;做好口腔护理及管道护理;协助患者翻身拍背,鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰,预防肺部感染;保持床铺平整无渣屑,预防压疮;鼓励患者多饮水,预防泌尿系感染;多食粗纤维食物,如含糖低的蔬菜、水果,预防便秘。
        3.5 残肢护理 术后前2天患肢抬高20°~30°,以利于静脉回流,避免残端水肿;2天后患肢伸直位放置,保持关节功能位,防止关节挛缩;保持截肢残端敷料清洁干燥,及时换药,争取切口一期愈合;残端妥善包扎,所有骨凸处均用软棉垫衬护,弹力绷带裹扎适度,预防残端压伤及感染。残端完全愈合后经常给予均匀的压迫、按摩、拍打和蹬踩,并逐渐增加残肢的负重,强化残肢面的韧性和肌肉力量,为安装假体做好准备。
        3.6 出院指导  充分认识糖尿病及其并发症的特点,掌握预防措施。教会病人自我监测血糖、尿糖的方法,认真记录糖尿病病情。教会患者自行按摩,使用弹力绷带,独立使用拐杖或助行器。穿戴义肢者应避免长距离行走,定时自查残端皮肤,做好日常皮肤护理,一旦发现皮肤发红溃破,立即暂停使用义肢,积极治疗。观察另一足情况,发现有糖尿病足表现,立即就诊。
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