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     一、病案首页的内涵
      病案首页是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。案病首页是病案的缩影,是病案信息的核心部分,它提供了病案的主要内容和重要信息。病案首页质量直接影响着医院医疗信息的准确性,同时也客观地反映出医院医疗质量的高低和管理水平。
        二、病案首页存在的问题
        1.1 基本信息部分
        基本信息部分为病人最基本的信息,漏填或错填都会为将来确认病人造成很大困难。工作中常见的一些缺陷有:
    ①姓名:不准确,造成同音不同字或名字错误。为检索及以后病历的应用造成困难。
    ②年龄:年龄与出生日期不符,造成与身份证的出生日期不符。
    ③婚姻:新生儿科患者填写为已婚。④性别:妇产科患者为男性。
    ⑤地址和联系电话:写到村、路、街、门牌号的为少数,为日后随访调查造成了困难。
    ⑥身份证:是个难点,多数填写不全,多数因病人没有随身携带身份证的习惯,但这一项很有意义,可以避免病人为报销填写他人身份证号码,防止因此而带来的可能医疗事故或纠纷。
        1.2  医疗信息部分  
        不规范或不正确的书写都会严重影响规范、标准质量管理,尤其是有些医务人员对临床术语的概念模糊不清,对疾病诊断名称有较大随意性。主要表现在:①入院日期、出院日期、住院天数与实际不相符。②出院诊断:主要诊断选择不规范,不准确。未选择对身体健康危害最大,花费精力最多,住院时间最长,当前主要治疗的疾病作为主要诊断[2],填写疾病名称任意简化或缺乏科学性。③院内感染情况不全或不明确部位,传染病漏报。④出院诊断与病理诊断不相符。⑤损伤及中毒:多数医师不注意填写外部原因或内容笼统写成外伤、车祸等。⑥患者做了手术而首页中手术栏目未填。⑦手术切口概念不清。⑧死亡病人抢救次数与抢救成功次数相等。⑨其他部分信息:如诊断符合情况、药物过敏、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、血型及输血情况漏填或错填⑩。医师签名不规范、漏签、签名潦草。
        1.3 ICD编码  
        使用国际疾病分类标准编码是中国与国际接轨的一种标志,在国外许多国家ICD的用途大大超过我国,我国还单纯停留在疾病编码水平,且编码准确率低。国际上则利用编码在做医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理。ICD编码的准确率直接影响医院的社会形象和经济效益,ICD编码直接参与了医院和社会的管理。
        三、解决的相应对策
        2.1 强化意识,提高思想素质
        人员素质的提高,有赖于人的观念意识及业务素质的更新和发展。也只有高素质的管理人员,才能提高病案首页管理质量。
因此注重培养人员的素质,是病案首页质量管理的关键。
        2.1.1 全程意识:提高病案首页质量,不能信赖终末环节的质量控制,全程控制(基础质量、形成过程中的质量、终末质量)一个都不可少。
        2.1.2 法制意识:病案首页的缺陷或过失与对法律责任追究和处理的轻重都密切相关。没有强有力的病案书写法律法规的约束,病案质量无法得到保障。开展病案法制教育,培养和增强医务人员法制观念和意识刻不容缓。
      2.2 加强培训,提高业务素质
        2.2.1 岗前培训:对医务人员采取多种形式、多种途径的继续教育,如实施岗前培训、上岗教育,实例教育等,不断强化医务人员职业道德和工作责任心,鼓励大家踏踏实实地做好工作。此外,对临床医务人员,特别是进修、实习学员进行病案知识岗前培训,讲授病案首页的重要性、病案首页的规范填写及注意事项、首页整理过程中常见的问题等,使其在实际工作中认真、积极主动地处理好每一份病案。强调填写应当客观、真实、准确、及时和完整。制定相关的抽查评比计划,针对检查中存在问题举办各级医师病案书写培训班,下发并组织学习病案规范书写文件,不断提高临床医务人员对病案价值的认识和业务素质,保证病案首页质量。
        2.2.2 编码员培训:开展有关国际疾病分类标准的培训 ICD的编码和分类,是我国卫生统计信息实现国际标准化和规范化的基本要求,最有效的途径是将ICD-10编码统计人员积极送出去学习培训,为他们能快速熟练掌握新的知识提供条件。作为病案编码员应具有正确编码能力和主观努力,较强的专业水平和技能,同时还应熟悉一定的临床医学基础知识,当出现一时难做出的编码时,应详细阅读病案内容,或求助临床医师,这种良好的习惯对编码员是十分有益的。相互交换和沟通对分类工作有积极作用,应大力提倡。因此,质量管理科在加强自身建设熟练掌握该业务的同时,要求临床医生对ICD-10编码体系有一定的了解,只有这样,才能更准确地填写病案首页,为做好医院统计工作奠定数据基础。
        2.3  严格按规范填写首页 
        主要是要让医务人员掌握规范,采取各种不同地方式,对医务人员进行培训。如将《首页填写的基本规范》放在医院内部网络,在医院制作的《规范》口袋书中,将《首页填写的基本规范》作为重要内容,便于医务人员学习;质量管理科制作《新版首页填写说明及存在问题》的幻灯片深入临床一线面对医生进行培训,并当面答疑解决医生填写中存在的问题;对新分配的医生、实习生、进修生实行岗前培训,让他们掌握首页填写规范,从而做到人人熟悉规范,事事遵循规范,规范化操作,规范化书写。
        2.4 加强对出科病历的质控力度 
        医院成立四级质控组织,要求科室质控小组切实发挥质控作用,对每份病历做到住院医师自查,质控人员把关,科主任再次审核,建立健全病历质量检查考核制度,加强院、科、主治三级检查考核。发现问题及时纠正,确保不合格病历不出科;质控医生每月要针对病案书写及病案首页填写中存在的问题进行总结讲评,做到科室质控得力、有效。
        2.5 做好信息反馈工作 
        信息反馈是终末质量重要环节。做到编码员在编码时,掌握首页填写存在问题的第一手资料,及时反馈给经治医师,进行补充修正;数据核查时发现问题及时反馈给相关科室,提供错误类型和名单,让科室自我教育;病案终末审查时,发现首页问题,结合每月考评进行统计扣分,科学设置首页考核指标及奖惩标准,与科室和个人绩效挂钩,并每月在全院范围内公布考评情况;每月把不合格病历的书写情况及责任人、所在科室在《质量公报》公开公示,以达到督促提高的目的。
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