用简单的办法解决复杂的问题

桑植县实行医改的起因是,实行国家基本药物制度之前,全县46家乡镇卫生院每年总共有近1000万元的药品利润.一旦取消药品加成,乡镇卫生院正常运行就会出现很大亏空.如何弥补这笔亏空?通过政府增加投入和提高医保支付比例是主要的渠道.然而,在改革之前,基层卫生院的医保报销比例只有80％,虽然已经很高,但是对贫困患者来说仍有很大压力.我们在其他地方调研也发现,老百姓对复杂的医保报销政策很难完全搞懂,自己究竟要付多少钱仍没有底,所以就医的积极性并不高.为此,桑植县在全国率先实行了"全程免费医疗",同现有的医保政策大的不同是,除了150元的门槛费,自己不再支付任何费用,这样就大大降低了医疗支出的不确定性,使得贫困患者也能安心就医,吸引大多数的患者放心去基层就医,引导了农民在基层医疗机构解决常见病多发病,并且使得那些之前因为"看病贵"而没有看病的农民开始到基层医疗机构就医,走活了卫生院生存发展这盘棋,保障了财政投入获得实效,基层机构得到发展.另一方面,对卫生院来说,在原有报销制度下,医疗费用越高,报销越多,即使实行基本药物制度,卫生院仍有推高费用的动力,实行免费医疗以后,财政实行收支两条线,彻底摆脱了逐利动机.这是"用简单的办法解决复杂问题"的成功实践.

从桑植模式走出的湖南“限费医疗”

只要缴纳150元,可在乡镇卫生院享受住院全报销.这种参合农民住院起付线外全报销的新政,自2011年8月在湖南省桑植县启动以来,有关"全报销"到底是一时的"噱头",还是真心实意为农民办实事?乡镇卫生院能否适应新角色的变换,会不会因人满为患而不堪负担,特别是这种惠民新政能否做到可持续的质疑声不断.包括湖南蓝山县于同年2月在全县推出的参合农民"10+100"补偿模式,显而易见都把"用活用足政策,放大新农合的惠民效应"放在重要的位置.令人欣喜的是8个多月运行状况表明,当初的星星之火,现在三湘大地上渐成燎原之势.2012年,在湖南省卫生工作会议上,参合农民乡镇卫生院住院起付线外全报销的付费机制作为十大卫生惠民举措之一,在全省推行.截至5月21日,记者从省卫生厅获悉,已有57个县全面铺开,其中怀化市不仅在全市范围内实施,还在麻阳县级医疗机构试水这一模式.

一项制度安排带来的变化

北京提前完成了医改三年公共卫生服务项目覆盖城乡居民的目标.在全面实施国家基本和重大公共卫生服务项目的基础上,根据首都经济发展水平和突出的公共卫生问题,在儿童保健、老年人保健等方面增加了11项公共卫生服务项目,扩大了公共卫生服务包的内容,把所有健康危险因素早期干预的基本的内容打包,免费向城乡居民提供.其中有很多是卫生系统多年想做而没有做成的.盘点北京医改取得的成绩,不能不提"爱国、创新、包容、厚德"的北京精神,它影响着北京的医药卫生体制改革.只就医改五项重点任务中的促进基本公共卫生服务均等化来讲,北京的规定动作完成得到位,自选动作充满了对创新、包容的诠释.人人享有基本医疗卫生服务的关键,一是基本,一是人人享有.北京大学公共卫生学院教授郭岩认为,一个体系的公平效率恰恰是对体系基本的要求.北京市在卫生体系建设当中,充分体现出包容的北京精神,将保障的触角更多地伸向脆弱群体(老人和儿童)、消除城乡差距以及维护大量流动人口健康,促进公共卫生均等化,使公平性有了明显提升.在中华医学会党委书记、国务院医改专家咨询委员会委员饶克勤看来,北京卫生公平性明显增加还体现在精神心理疾病预防控制体系不断完善上.在三级综合医院设置精神心理科门诊,区县级精神疾病专科医院建设与装备标准已经制定,精神病专科医院服务环境得到改善.在精神卫生心理服务方面,北京今年已开始对6.1万重性精神病患者提供免费药物,系统性地解决精神病患者的服药问题,仅此一项市财政将拿出6000多万元.

实现品牌价值服务需要“深耕”

由浙江大学医学院附属第二医院、台湾医务管理学会、台北医学大学共同主办的"海峡两岸医院院长论坛2012"不久前在台北举行.海峡两岸医院管理界对于"品牌价值"的阐述和共鸣使本次论坛充满激情.本次论坛以"医院管理创新与挑战"为宗旨,围绕"品牌价值——创新的感动服务"、"全人照护——高龄化趋势与展望"、"愿景与医院发展——如何进行医疗团队合作"及"蜕变与经营——挑战医院发展之契机"等核心议题开展了两岸医院管理界的高峰对话.远程医疗网络服务提升品牌影响力卫生部副部长马晓伟到会介绍了大陆医疗卫生改革情况.浙江大学医学院附属第二医院建立的四级远程医疗体系,受到台湾同行关注.四级远程医疗网络是指大型公立医院联合国际上知名的医院,与国内县市级医院协作,辐射到乡村的医疗服务体系.浙医二院从2007年在浙江率先开展远程会诊服务起,已与省内外的110多家医院建立了协作关系,并指导他们配备了完整的远程会诊设备.目前,浙医二院拥有大陆大的国际远程会诊中心,仅在2011年就完成了559例远程会诊病例,总会诊量有3400多例,包括国际远程的临床病例访问、国际远程的病理会诊、国际多学科视频讨论会议、国际影像、手术中的实时会诊讨论等.浙医二院还推动了精细化的远程会诊,开展了多学科的病例讨论、门诊式的远程会诊模式、远程放射影像的对接、甲状腺外科诊治模式的改变和远程手术直播与教学等等.目前,浙医二院已成为大陆少数能做一站式心脏内外科杂交手术的医院之一.浙医二院还受卫生部委托起草了大陆的病理远程质控文本,并与北京协和医院、四川大学华西医院一起被卫生部医管司确认为全国区域病理会诊中心,负责指导所属区域的病理会诊、切片质控和技术培训工作.

从上海实践看总额预付制中的矛盾

2011年6月,人力资源与社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式的改革意见》中提出的推进付费方式改革的任务目标是:逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的支付制度,探索总额预付,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院门诊大病的保障探索按病种付费从国际经验看,医保支付方式经历了从后付制向预付制发展,总额预付是医保预付制中的一种,它是支付方与服务提供方协商确定某一阶段(一年或一季度)的预算总额,在支付费用时,不论供方实际发生的费用是多少,都以这个预算数作为支付的高限度,对费用支付实行强制控制,同时,明确供方对保险范围内的所有患者必须提供规定标准的医疗服务.如果说传统的按服务项目付费方式是由医保机构承担全部费用风险的话,那么,预付制中的总额预付就是另一个极端,是由医院和医生承担几乎所有的医疗费用负担风险.一般来看,总额预付总的作用是费用结算简便,促使医疗机构自觉参与成本控制,有利于医疗费用的宏观控制,降低管理成本.但是,总额预付预算的标准难以确定,预算过高,将会导致医疗服务供给不合理增长;预算过低,会侵害医疗服务提供者和患者的利益.同时在监督不力的情况下,还会导致医疗服务提供方不合理地减少医疗服务,盲目节约成本,推诿重病患者,抑制需方的的合理医疗需求,阻碍医疗服务技术的发展,影响医疗服务提供者的积极性,导致服务数量和质量下降.

改革的有效切入点是支付方式与价格

随着《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的发布,以"医药分开"为热点的公立医院补偿机制和运营机制改革再次被推上风口浪尖.难道真的取消药品加成就能达到公益性保证和诊疗规范的理想目标?社会和患者纷纷质疑:今日的"以药补医",明天是否会演变成"以查补医""以材补医"?回顾公立医院发展历史,借鉴国际医院补偿和运营机制改革的经验和教训,实际上,改革公立医院补偿机制和运营机制的有效切入点,仍然是支付方法和价格机制.医保预付不是回到"全收全支"以公益为导向的补偿机制改革是公立医院改革关键,也是必然的切入点.尽管不少"新计划经济"理论者推崇北欧等国的福利国家补偿理论,即国家将公立医院作为公益的公共产品提供方,通过税收或保险基金筹资,给予公立医院确保运营的全额拨款.但我国目前政府和社会财力远远不能满足国民的医疗需求,公立医院一统天下的办医格局使服务效率往往不能尽如人意.于是,初级阶段医院补偿理论应运而生,即政府主导与市场机制相结合,兼顾公平和效率,试图应用科斯定理和有限责任原则在市场与社会之间找到佳平衡点.医改方案和公立医院改革试点意见有关公立医院补偿机制和运营机制的改革,基本遵循这个方向和原则.核定医院收支和推行医保总额预付是公立医院补偿机制改革理念的体现.

“医药分开”的现实政策选择

近,国务院印发的《"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》,国务院办公斤印发的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》中再一次强调公立医院改革试点要围绕"四个分开"进行体制机制创新,便民惠民措施全面推开,多元办医稳步推进.其实,在"四个分开"中争议多的要算是"管办分开"和"医药分开"."医药分开"的实质是切断医药利益链以前类似于"医药分开"的提法很多,有的将"医药分开"说成是"医药分业",有的改头换面成"医药分离"可能是由于中文的词汇太丰富了,各执一词,结果讨论问题不在同一个概念和水平上有的说"医药彻底地分开,也就是分业",但广大的医师和药师却说"医"和"药"早就"分业"了.有的部门说"医药分离"就是要将医院门诊的药房从医院里"剥离"出去,病人到社会药房去买药,从组织上实现彻底的"医药分离".

声誉机制——一种有效的激励机制

据调查,在2010年实施的基层医疗机构绩效工资制度中,各地卫生行政部门普遍给卫生院和社区卫生服务中心医务人员设置了两个绩效考核指标:一是门诊量,二是均次门诊费用.前一个指标反映基层医疗机构解决城乡居民"看病难"问题的程度,后一个则反映解决城乡居民"看病贵"问题的程度.但事实上,医务人员很容易操纵这两个指标.调研中发现,财政全额发放工资以后,各地出现了诱导轻病病人甚至无病者多看门诊的情况,与此同时,又将重病者推诿到县级医院看病,从而降低实际工作量和工作强度.医生这样做,实际上加剧了城乡居民的"看病难"和"看病贵"问题,但是他们却达到了政府确定的考核指标要求.那么,"财政养医"将会出现什么结果?何种补偿机制更适合医疗机构及医生?

新媒体时代医院宣传如何更有效

当前,新媒体形态非常多样,比如网站、论坛、微博、QQ群等等.新媒体传播速度快,网络传播大幅度缩短传统媒体在采编、发行等方面的时耗.对于新闻事件、社会热点往往在电视、广播、报纸播出发行前就被民众知晓.同时,网络信息资源丰富.通过在网络搜索引擎中输入一个关键字后,可在1秒钟之内,寻找到成千上万条相关信息,这为公众提供了快捷、广阔的信息渠道.传统媒体与新媒体宣传的结合2011年7月3日,杭州市2岁女孩妞妞由十楼坠落,生死关头,路过的邻居吴菊萍伸手去接,事情发生后,坠楼女孩和吴女士分别被送往两家医院进行治疗.坠楼女孩被送往笔者所在的浙江大学儿童医院进行急救.女孩生命垂危.医院火速组织抢救.笔者作为医院的宣传工作人员,马上邀请中央电视台采访医院专家为女孩进行会诊的新治疗情况.在中央电视台将新闻传播到全国的同时,中央电视台网络版也将消息传到世界各地.

探索绩效考核新体系

我院基于平衡计分卡模式下的要素式医院绩效分配改革,将科室战略目标逐层分解,转化为各种具体的、相互平衡的绩效考核指标体系,并对这些指标的实现情况进行不同时段的考核.指标分类突出工作重点在具体操作过程中,我们医院发现,将所有需要规范并加以考核的内容全部纳入平衡计分卡的做法,虽然能起到全面的促进作用,但从执行层面上看,由于全面考核过于烦琐,定量和定性权衡难以取舍,不能突出科室的工作重点.我们医院从2009年开始,探索要素式绩效考核与分配的管理模式,将绩效指标分为两大类,一类为重点工作目标任务和科室学习成长性绩效考核,这类指标其特点是年内时间跨度大、完成周期长,平时只对过程评价,不对结果评判;一类为管理要素绩效考核,这类指标其特点是能够定量,如工作数量与质量、工作效益与效率等,实行月度考核记分、年度考核积分.

公立医院绩效考核从制度设计到走向实践

绩效考核:重点明确,难点突出卫生部医院管理研究所孙纽云、梁铭会等人近期撰文指出,公立医院绩效考核的多元化目标问题、考核主体、考核的手段和形式、考核方法以及考核结果运用是公立医院绩效考核工作的五个重点和难点问题,影响着绩效考核工作的效率和效果.孙纽云等专家指出,解决上述问题,需要在充分吸收和借鉴国内、国际经验的基础上,着重完善和关注以下几个方面:一是公立医院绩效考核结果的应用要基于当地医院管理体制的现状,要理顺公立医院绩效考核的主体部门,包括卫生行政部门和医院管理机构的"权、责",在"杈、责"明确的基础上加强公立医院治理,建立有效的激励和约束机制,制定与"权、责"相一致的缋效考核结果应用办法,充分发挥绩效考核的导向作用.二是要有国家层面的公立医院绩效考核指导意见,提供考核工作实施的原则性意见和基本方针.同时要鼓励各地和各单位创新探索,根据当地社会经济发展水平、医院管理体制基本情况等制定详细的实施方案,包括各地区绩效考核的指标体系和相应的指标杈重,得分计算方法等.三是公立医院绩效考核结果应用要分层引导,对于县级公立医院,绩效考核结果可以作为保险支付和财政补助的依据.四是通过绩效考核,推动公立医院深化改革,积极开展内部绩效管理,全面提升医院战略管理水平,引导医院内部人事改革、成本核算、质量管理等相关管理工作的深入,逐步形成医院注重内涵质量的发展模式.五是要保证考核的数据来源真实、可比,各地方在下发绩效考核指标体系的同时,要将各指标的统计口径、计算方法和数据来源等进行详细的技术说明,也要对医院数据报告相关人员进行培训和指导.同时要应用医学信息化方法和手段进行绩效考核数据的采集.后,在考核方法方式方面,要坚持定性和定量考核相结合,尽量采用客观和定量的评价方法,尽可能应用平时的单向考核结果,减少主观评分指标.同时要发挥第三方在公立医院绩效考核中的作用,对患者满意度等指标,可以委托第三方进行科学评定.

从绩效考核上升到绩效管理

医院作为一级组织,有着自己的中长期发展规划和短期计划,医如何把规划、计划形成组织目标、部门目标和个人目标,并且保持三者的一致性,这是绩效管理首先要解决的问题.绩效目标的制定和沟通我院从四个方面,按年度分解落实医院的管理目标:一是在员工行为方面,落实《员工奖罚条例》,从科技创新、医疗质量、服务行为、精神文明等方面,提出明确的要求,引导员工去做正确的事;二是在员工业绩方面,执行《个人量化考核表》,从德、能、勤、绩等方面,给出分值的杈重,引导员工去做优秀的人;三是在各级责任人管理业绩方面,制定了《管理干部年度目标管理办法轨从管理的一般目标、运行目标、发展目标等方面,提出重点要求,引导干部学会管理、善于管理;四是在临床医技科室的运行方面,出台《月度要素考核细则》,根据行业管理和上级要求,选择能体现医院工作导向性的关键指标,引导临床医技科室向健康有序、良性发展的方向运行.

绩效激励机制要防止“大锅饭”

浙江省遂昌县自2009年12月1日开始实行总院带分院的县乡医疗机构整合改革,即"1+20"模式,由县中医院担任乡镇"总院",20个乡镇卫生院均挂上乡镇"分院"的牌子,实行人、财、物和技术、管理、监督一体化.县中医院院长任"总院"院长,各"分院"院长实行竞聘上岗.乡镇"分院"的绩效工资从2011年4月开始实行,并于2012年1月进行调整.在实践中,我们发现原有的绩效考核存在一些问题,影响着职工积极性的调动,并直接影响到为群众服务的质量.旧方案引发新"大锅饭"去年以来,总院在绩效考核中逐渐发现问题——一是卫生院医务人员的工作积极性下降明显.原因一是实行绩效工资后,由于实行工资总额控制,各种补贴发放有明确规定,更不能在绩效以外有所体现,因此出现了"干多干少一个样",职工工作积极性受到影响;此外,卫生院职工对绩效工资的理解存在偏差;三是绩效工资中60％的基础性绩效工资,实际成为个人的固定收入,而40％的奖励性绩效调控力度小,并且只要出满勤,总还能得到一部分.因此,在实际操作中,由于40％奖励性绩效差距较小,绩效工资发放差距在100 ～ 300元之间,新的"大锅饭"现象开始抬头.由于"干好干坏差距不大",而工资又有财政保障,加上医疗风险大,对病人的要求就不再尽量满足,有时会出现来了病人能推则推,不行就往上级医院转,给群众在常见病就近就医问题上带来了新的难题,无形中增加了常见病就诊的费用.实行绩效工资后,单位不能私自发放福利,有些福利待遇编外人员财政无相关拨款和政策,如年休假补贴等,造成一个单位两种薪酬模式,职工之间相互攀比,矛盾重重,导致工作不好开展,队伍不稳定等问题.

“先看病后付费”应重视制度设计

今年2月,山东省济宁市于试点一年后在辖区医疗机构全面推行"先看病后付费"制度.就技术层面而言,"先看病后付费"涉及就诊报销程序调整,将患者入院时预交押金,根据治疗情况随时续费,出院后报销领回垫付的医保资金,变为住院时不交押金,出院时交纳医保报销外的自付费用,报销部分则由医院垫付,具有很强的可操作性.从社会效应来看,患者无需垫付终由医保支付的那部分资金,个人支付负担明显减轻;医保经办机构减少了现金结算工作量;医院则避免了欠费催缴、欠费停药的尴尬,有利于医患关系改善,业务收入明显"放量",也不必面对"没钱不救命"的舆论拷问.就创新价值而言,"先看病后付费"并非济宁首倡,但其他地方的尝试大都难以为继甚至无疾而终,济宁在试点之初也曾被称为"傻大胆",可持续性受到质疑,事实却是试点医院业务量增加,积极性高涨,18000名患者并无1例恶意逃费.显然,济宁市的做法有着与其他城市不同的独到之处.根据媒体报道的情况,笔者认为在保证可持续性方面,济宁市有四点做法至关重要:一是济宁市"先看病后付费"目前仍然是在享受医保人群中推行,该市城镇职工及居民医保参保率、新农合参合率均在97％以上,报销比例分别超过80％和70％,患者个人负担的费用基本处于可承受范围,因而没有强烈的逃费动机.二是"先看病后付费"并非"一刀切",对全部疗程医药费用较高者医院可根据情况分阶段结算费用,分类对待、化整为零降低了欠费风险.

考核:定位公益性与社会满意度

加强公立医院绩效考核,是政府办医主体的重要职责,是建立有效的激励和约束机制、引导公立医院端正办医方向和行为、提升医院专业化管理水平的重要手段.上海申康医院发展中心作为上海市政府办医责任主体,自2006年起对所属公立医院的院长进行绩效考核,初步建立了一套行之有效的绩效考核的指标体系和操作办法.绩效考核的主要做法(一)基本思路申康中心所属23家市级公立医院是上海医疗服务体系的主力军,占所有34家三级医院医疗服务量的三分之二以上,规模大、各自技术特点明显.因此,制定一个体现公益性、公平、规范、统一的绩效考核体系是一个难题.申康中心将绩效考核的定位是:强调医院的公益性实现和社会满意为主线,同时兼顾医院的良性运营和提高服务效率.

绩效考核如何成为“指挥棒”与“助推器”

今年以来,江苏省盐城市卫生部门围绕"出亮点、出成效、出经验"总体要求,进一步完善绩效考核体系,突出重点工作,科学谋划考核指标,加大考核奖励力度,除设立县(市、区)卫生工作和市直卫生工作综合奖外,还增设了突出贡献奖、特色创新奖、人才科技工作奖、信访稳定奖和招商引资奖等五个单项奖;鼓励创先争优,年内如有突出贡献、创新特色工作获得省级以上表彰或上级要求推广其经验做法的地区、单位,年度考核给予适当加分.事实上,2010年初,盐城市卫生局就出台了《卫生工作目标任务绩效考核和表彰奖励意见》,对各县(市、区)卫生局、市直各医疗卫生单位全面实施绩效考核,实行"每月一考核、每季一通报、半年一推进、年底总考核",后根据年度总得分,对各县(市、区)卫生局、市直医疗卫生单位分别表彰,并按得分兑现市直医疗单位班子成员绩效工资和卫生单位班子成员奖金.经过近三年的探索实践,盐城市卫生部门逐步形成了组织体系、指标内容、评价标准、方式方法和结果运用五方面相互联系、内在统一的考核机制.盐城市副市长朱传耿表示,盐城市卫生局创新绩效考核举措,符合盐城实际,已成为引领盐城市卫生事业跨越发展的"指挥棒",成为各级卫生部门及医疗卫生单位奋勇争先的"助推器",取得了实实在在的效果.

五项措施推进公共卫生服务均等化

绵阳市自2010年3月启动国家重大传染病综合防治示范区项目以来,对百万城乡群众进行了免费健康体检后建立起了终身受益的健康档案,从完善机制、整合资源、保障质量、营造氛围、信息共享等五项措施上抓早动快、迅速推进,使之成为"5.12"汶川特大地震灾区在恢复重建和振兴发展时期参与人数多、历经时间短、群众受益大的公共卫生服务项目.完善机制、落实职责是重要基础在推进百万城乡群众健康档案建立的进程中,我们印发了《国家重大传染病综合防治示范区项目实施方案》、《全民免费健康体检方案》等系列管理和技术规范,市委、市政府将其作为我市重大民生工程和督办内容;市、县人民政府和相关部门分别签订了目标责任书,成立了项目工作推进小组、技术专家组和项目管理办公室,做到任务、时限、人员、目标"四个明确";建立起经费支持等要素保障机制,同项目实施单位和辽宁等对口援建省建立起帮扶指导机制;通过联席会议制和通报制、督办制,坚持"一周一会、半月一报",为提前完成百万居民的免费体检和建档任务提供了坚实的基础.

“三对矛盾”孕育医改新突破

新医改已过去3年了,目前和今后一个时期该如何持续深化,是一个必须面对的问题.然而,持续深化的路该怎么走,又取决于对过去3年改革状况的客观认识与评析.喜忧参半的"四优四弱"医改总体进展良好,但也有局部的工作滞后.3年来,浙江全省累计投入医改资金522亿元,卫生经费财政拨款年均增长15.6％,个人负担医疗费用占卫生总费用的比例从44％下降到38％.但是,部分地区村级卫生服务网络、乡村卫生一体化等工作相对滞后.一些与基层医疗卫生体制改革与发展相关的工作指标并不领先.新优势确立,但也失去了一些传统优势.从新的优势来看,浙江省全面推进了卫生强省建设,提高了卫生整体发展水平.但是,一些传统优势正在逐渐失去,如一些地区城乡社区责任医师制度没有很好巩固,主动、连续、综合的服务意识和工作模式需要进一步强化;由于原有的信息孤岛格局,在推进信息工作标准化、规范化和互联互通中面临很大阻力;新农合群众政策范围内住院补偿水平排在全国倒数第三位.老的矛盾逐步得到解决,但也出现了新的问题.在不合理的经济运行机制逐步转变,群众就医负担减轻、医疗服务质量提高的同时,由于新的补偿和分配激励机制尚在逐步建立完善中,一些新矛盾、新问题开始出现.如部分医疗机构的运行活力、服务效率和发展动力受到影响,一些医务人员的工作积极性下降.一些地方新农合管理体制变化后,可能影响到强化新农合风险保护机制等工作.

创新基本公共卫生服务管理模式

2011年,湖北省基本公共卫生服务项目工作在省委、省政府的领导和卫生部的指导下,围绕着"保基本、强基层、建机制"的总体要求,创新工作机制,完善各项制度,探索管理模式,提前完成基本公共卫生服务项目目标.我们的主要做法概括起来就是"四个创新",即创新管理机制、创新考核模式、创新服务模式、创新服务手段.创新管理机制一是明确牵头处室.为了与卫生部保持一致,确保政令信息畅通,有效开展工作,湖北省卫生厅明确了基本公共卫生服务项目由厅妇社处牵头,厅疾控处、农卫处等处室配合的运行管理模式.二是明确职责定位.根据政策要求与工作需要,明确了基本公共卫生服务工作由卫生行政部门主管、基层医疗卫生机构落实、专业公共卫生机构指导、其他医疗机构参与的工作分工模式,各负其责,协同作战,共同完成基本公共卫生服务项目.三是整合管理资源.为了加强项目统一管理,湖北省卫生斤成立了项目管理办公室,办公室由斤妇社处、疾控处、农卫处负责人为主任,省疾控中心分管主任为常务副主任,省妇幼保健院分管院长为副主任,办公室挂靠在省疾病预防控制中心,由省卫生斤妇社处负责组织,具体承担全省基本公共卫生服务项目日常管理工作.项目管理办公室的成立有效整合了卫生行政机关多个职能部门和多个专业公共卫生机构的技术指导力量,一个管道对下,既达到了统一指挥、统一调度的目的,又有效解决了卫生行政部门因人员不足,无法实施精细化、全过程管理的矛盾.同时,全省各市、县参照省级模式,明确了牵头科(处)室,成立了基本公共卫生项目管理办公室,实现了上下一条线的项目综合协调管理机制.

多举措完善乡村医生保障机制

乡医纳入一体化管理推行"区域卫生服务一体化管理",就是对全区公立医疗卫生机构实行医疗卫生服务、公共卫生服务、新型农村合作医疗、医疗急救和信息管理"五个一体化"管理,将人、财、物充分整合,实现"医疗救治网络"和"公共卫生服务网络"双网配套、统筹建设、协调运行的卫生服务网络.通过这一平台将乡村医生"收编",与现有公立医疗机构的工作人员纳入一体化管理体系,实行动态管理.对乡村医生实行聘任制.按照相关规定,结合目前乡医队伍的身体状况和执业能力,乡村医生男年满65周岁、女年满60周岁即退休,不再聘任.定期对村(居)卫生室进行绩效考核,考核结果与医疗收入挂钩.在乡医服务能力不足的情况下,区卫生局按照属地化管理的原则将社区卫生服务中心的从业人员统筹调配至村(居)卫生室协助工作;在社区卫生服务中心人员紧张时,可选调优秀乡医协助工作,优化了现有卫生人力资源配置.

深圳:公立医院改革时间表确定

深圳医改将以取消药品加成为突破口,计划全市公立医院在今年7月全部实行药品"零加成".据测算,2011年,政府财政对公立医院的补助经费达到其总收入的17％,比例高于全国其他城市;占GDP的3.24％,比重逐年增加,为公立医院回归公益本质提供了良好的物质基础.实施"1+6"综合改革"医药分开"是医改中必须迈过的一道坎,公立医院回归公益本质,首先要扭转其通过药品加成盈利等的逐利导向.我国公立医院医疗服务收费标准长期以来低于医疗服务成本.如诊金:主任医师为8元/诊疗人次、副主任医师为6元/诊疗人次、普通医生为3元/诊疗人次,一级护理费收费标准为9元/天等.为了弥补医院医疗服务成本,国家允许公立医院向就医者收取西药不高于15％、中药不高于25％的加成费用.比如,医院采购某一药物的成本为20元,就可以23元的价格售出.这种制度造成了如下几种弊端:一是过度用药.医院销售的药品用量越大、销售的药品价格越高,医院获得的收入越多.这是造成医疗机构愿意多开药、开高价药的主要原因之一.二是价格虚高.医院和医生的利益与药品销售商利益一致,助长了药品流通领域的价格虚高.这也是造成经典廉价药难以流通的主要原因之一.三是医院背负黑锅.根据测算,允许公立医院收取药品加成费用,名义上"以药补医",实际上医院药品利润的76.8％为药品运营成本,是"养药"成本,主要用于药剂人员的工资福利、专用材料、医院水电、物业管理及维修维护等支出;仅23.2％是所谓的"补医"费用.

医院扩张的背后

我国近年来公立医院的发展有什么特点?存在哪些问题?封国生:在我国当前医疗体制改革进程中,医保覆盖面的迅速扩大推动了群众就医需求的释放.在人口流动性增强、城市分级诊疗机制尚未完全形成的情况下,群众自主或盲目选择的就诊模式使得城市大型三级甲等医院的服务压力逐年增大,进一步凸显医疗资源与就医需求之间的矛盾.因此,近几年形成了新一轮的医院扩张态势.以我院来讲,作为北京市服务量大的医院,仅门诊量的增长就已连续几年超过15％,尽快满足医疗服务需求成为了亟待解决的问题.

医患和谐需法律和道德双驱动

随着经济社会的发展进步,人们对健康的需求越来越多,维权意识越来越强,对医疗卫生机构服务质量的要求越来越高,而医疗机构满足群众的医疗需要和人文关怀的能力举措与就医群体的期望水平却存在着差距,客观上造成了医患关系的紧张局面.个别医务人员以医谋私,收红包、开大处方,少数患者无理取闹行为的发生、演变,主观上形成了医患之间的信任危机.因此,医疗机构和患者的关系应在以人为本和法制的前提下考虑,使法律的拘束和人性的道德成为构建医患关系的主题,为健康和谐的医患关系打牢坚实的基础医患和谐人人有责医患关系紧张是深刻的社会原因、经济原因和人为原因共同作用的结果.医院是救死扶伤的场所,疾病是医患共同的敌人,医患关系应该是和谐健康的然而近年来随着医疗纠纷不断增多,信息传播技术的发展,网络的流行,很大程度上扩大了医疗事故纠纷在社会群体中的传播范围,一旦报道内容失真,或偏移主题,极易产生深远的负面作用.

努力提高党员的学习力

建设学习型党组织是基层医院党建工作的一项重要内容,是要通过培养党员自觉学习的习惯,从如何提高党员学习力上下工夫,发挥党员先锋模范作用,使党员干部形成善于思考的思维模式,打破旧观念,超越自己,修炼自己的品行,使党组织的创造力、凝聚力、战斗力不断增强.我院在建设学习型党组织过程中,结合工作实际和党员情况,抓大放小,层层制约,逐步建立完善的学习流程体系,引导党员干部自觉学习的潜能,挖掘党员个人身上的优秀品质,使我院党总支连续多年被评为市级、区级先进基层党组织、首都精神文明单位,服务水平大幅提升,患者满意度达96％以上,在全市38家二级医院住院服务绩效评价中名列首位,在全市61家综合医院中排名第12位,医疗质量在全市二级医院中名列第一位.实践证明,增强党员学习力是提高党员党性修养的重要支点,是增强壮大党组织竞争力的根本点,更是做好各项事业的基点,卓有成效地提高党员干部的学习力是谋取发展的当务之急.

医疗机构安全执业的法律思考

近,卫生部发出通知,要求各级各类医疗机构和卫生行政部门履行好内部治安保卫职责,积极配合公安部门做好治安保卫工作,确保医务人员人身安全得到保护.笔者以为,应充分认识当前我国医疗机构安全执业的法律定位,在对现阶段影响医疗机构安全执业因素法律分析的基础上,依法厘定各自的权利边界,依法履行各自的法定义务,依法促进医患双方之间的良性互动,依法落实相关部门的监管职责,实现医疗机构的安全有序执业,为和谐医患关系构建和医疗卫生事业的健康科学发展提供保障.四个因素影响安全执业其一,医患双方对各自的权利认知模糊.一是认知不够.所谓认知不够,从医务人员角度而言,由于对自身权利的认知不全面、不深刻、不充分,造成医患之间权利的纠缠或冲突.比如执业医师的依法诊疗权利行使中,诊疗权并非是绝对的和不受限制的,在法定程序和法理意义上受到病人知情同意权、隐私杈等限制或制约.在医学教育临床实习中,执业医师诊疗带教权利的行使应当依法征得患者的同意,否则就会发生争议或纠纷,因为患者权利是诊疗带教杈、实习生受教育权及患者的生命健康权等三种权利的核心,处于为优先的位置,患者至上的法则限制着医师诊疗带教权利行使的可能性和有限范围.二是认知偏差.从患方法定权利而言,对权利的认知偏差主要体现在认知不准确和认知不到位.比如《医疗机构管理条例》第33条规定,医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字:无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施.患方在对诊疗同意权没有认知准确和到位的情况下,一种情况是拒绝签字,可能结果是对患者本身的不利后果;一种情况是犹豫签字,无法判断面临形势和适时做出决策.可见,医患双方对各自权利在认知上的模糊状况对医疗机构及其医务人员执业安全带来诸多隐患.

曹琴英:琴心笃行

2009年深秋,在石家庄市卫生局工作了20年的医政处处长曹琴英奉调来到石家庄市第四医院(市妇产医院)担任院长.尽管曹琴英曾有做过3年临床医生的经历,但是来到医院后的曹琴英还是觉得:医院"太微观了".医院工作琐碎、繁重,且风险高、压力大.比起她在机关时的工作,无论从心理上还是体力上,都有很大的不同.曹琴英面临着调整自我、重新开始的挑战.到医院任院长的曹琴英备尝医院管理之微观、琐碎,但她很快进入角色,在医院管理领域用心学习,大胆探索.作为石家庄市大的妇产医院院长,安全问题时刻牵动着她的神经."产妇的安危,关系到两条人命"——她时刻提醒医院员工,事无巨细,一定要"把心用在工作上,把工作放在心上."——知性的曹琴英石家庄市妇产医院始建于1956年,开放床位400多张.年门急诊50万人次,单日门诊量突破2100人次.医院年住院2万余人次,年分娩量1万余例,占全市出生人口的一半以上.一直以来,在石家庄市民心中,市妇产医院是一所以妇科、产科、新生儿科等为医疗专长,集医疗、预防、保健、科研为一体的妇产医院,病人自然多,口碑好.然而,这些成绩并没有让曹琴英满足.她认为,在现今医疗技术不断发展、医院竞争日趋激烈、老百姓对医疗服务需求不断提高的形势下,医院只有不断创新、提高服务水平,才能立足社会并实现自身发展.

破解医患僵局的关键

日前,卫生部和公安部联合下发了《关于维护医疗机构秩序的通告》.但是笔者认为,这个《通告》的作用是非常有限的,或者说《通告》也许会产生一段时间的作用.其实早在2001年卫生部、公安部就联合发布了《卫生部、公安部12号通告》以及《关于加强医疗机构治安管理维护正常诊疗秩序的通知》,其内容与此次《通告》的内容是大同小异的.而医院的正常诊疗秩序以及医务人员的人身安全保护在我国《刑法》、《治安管理处罚法》乃至《侵权责任法》中都有明文规定.可见,今天的医院是否可以有一个良好的秩序,医务人员是否可以有人身安全,绝非立法问题,从"对症"的角度应该反思的是执法问题;从"对病"的角度应该反思的是医疗服务水平严重滞后于公众期望的改革与创新问题.

和谐医患,需两手发力

据卫生部、公安部4月30日联合发出的《关于维护医疗机构秩序的通告》,今后,医闹、号贩将受治安处罚甚至被究刑责.通告提出,在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的,在医疗机构内寻衅滋事的,非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构的,侮辱、威胁、恐吓、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的,在医疗机构内故意损毁或者盗窃、抢夺公私财物的,倒卖医疗机构挂号凭证的,以及其他扰乱医疗机构正常秩序的行为,由公安机关依据《治安管理处罚法》予以处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任.面对频繁发生的医患冲突流血恶性事件,公安机关部署严厉打击侵害医务人员人身安全和扰乱医疗机构秩序的犯罪很有必要,但是,我认为严打医闹、号贩只是治标而不治本,无法从根本上建立和谐医患关系.香港的医疗机构在市民心目中有很高的信誉,在这里也从未听说过有"医闹"的出现,更不要说出现患者残杀医生泄愤的事件.一项由国际著名调查机构组织的调查结果显示,在所有的公营机构和政府部门当中,香港市民对香港的医疗制度有信心,信心指数高达72％.香港医生为什么能够排在受尊重职业的首位?而"医闹"又为何在这里找不到市场呢?香港这只麻雀值得我们解剖.

社会转型呼唤医学精神回归

目前,中国的社会转型已经进入深层次、新阶段,在这个阶段,社会信心的建构将起到决定性的作用,而作为广泛接触社会各阶层的医生、医院,其医学精神是这个建构中重要的一环.因此,我们呼唤医学精神的回归.医学精神回归要摒弃技术至上医学从来都不是一门与社会、文化无关的纯自然科学,它的对象是有血有肉的人.然而在高科技的临床应用取得重大成果的今天,在抗生素应用、微创外科发展、器官移植、辅助生育技术、基因治疗等一系列现代诊疗技术的推广应用,给人类带来了巨大恩泽的同时,人文关怀在很大程度上被淹没,"技术至上"盛行正导致医学与人渐行渐远.技术至上导致过度医疗.在新技术主宰下的医学,医生越来越不愿倾听病人的主诉,只相信仪器设备与实验室检查结果.而随着医学的发展,随着临床专业的细分,造成了"一科医生面对一个器官"的局面,把"技术至上"推到了极致,发展到令人吃惊的地步.美国兰德公司的一项研究称:按人口计算,美国的外科医生是英国的两倍,外科手术的次数也是英国的两倍.在美国,50％的剖宫产术、27％的子宫切除术、20％的心脏起搏植入术、17％腕管综合征手术、16％的扁桃体切除术、14％的椎板切除术都是不必要的.医生们似乎只考虑维持病人的生命,而没有考虑到勉强维持生命给病人带来的痛苦以及如何使人们健康地生活.

相关调查显示——医疗服务满意度提高,不满意是费用

卫生部日前发布的《居民对医疗卫生服务的满意度调查报告》显示,78.6％的居民认为总体上医疗卫生服务变好了,2/3居民满意医疗服务.但这一结果却引来质疑,有人觉得这与实际感受偏差较大,有网友称自己"被满意"了.落差源于公众各自感受不同《居民对医疗卫生服务的满意度调查报告》总负责人、北京大学社会与发展研究中心主任邱泽奇介绍,此次调查方法、调查内容以及调查目的都是非常权威、科学、有说服力的,是一个第三方的调查.该调查覆盖了全国25个省90个区县、360个村(居委会)、4792个家庭,调查对象都是15岁以上的成年人,覆盖了大陆总人口的95％.对于公众各自不同的感受,邱泽奇认为,居民评价的依据,有50％左右是依据自己的亲身经历,40％左右是依据自己家人和亲友的经历;低于10％的居民是依据其他信息来源.

农村药品分类管理问题多

自我国实行药品分类管理制度以来,已取得了很大的进展.但是与城市相比,农村药学技术人员不足,涉药单位规模小,药品管理混乱,农民合理用药意识淡漠,广大农村基层的诊所、卫生站、零售药店在药品分类管理制度实施的过程中还存在着诸多问题.我国农村人口占全国总人口的80％以上,因此,农村药品分类管理工作在很大程度上影响着整个药品分类管理工作的进展和成效.药品经营违规多部分药店违规销售处方药.目前,只有部分规模较大的正规药店执行得较好,而大多数的零售药店并没有真正做到凭处方销售处方药.很多驻店药师都认为,大多数农村药店从业人员和消费者的观念和行为的转变需要一个长期的过程.部分医院阻碍处方正常流动.目前80％以上的处方药是由医院药房售出的,而在大多数的农村基层医院中,药品收入会占到医院总收入的60％以上.因此,受经济利益的驱使,医院总是千方百计地阻止处方外流,要么不缴费不给处方,要么开处方用代码代替药名,要么不写规范的药品名称让外人无法辨识,有的甚至借助微机内部联网的办法,使患者看不到处方所列药品的名称,直接通过微机传递药品信息.因为处方不能在市场上正常流动,造成药品经营者,特别是药店无处方来源,处方就是效益,这就直接导致部分药店不能坚持做到对必须凭处方销售的药品全部索取处方,或者做好处方留存登记.

会宁:贫困县里的“健康村”

会宁县位于甘肃省中部,总面积6439平方公里,辖6镇22乡,284个行政村,9个社区,总人口58.13万人,其中农业人口55.19万人,占总人口的95％.境内自然条件严酷,是国家扶贫开发重点县之一.2010年县乡级财政收入3813万元,农民人均纯收入2645元.2009年实施卫生Ⅺ项目以来,会宁县根据项目计划,结合县情,选择经济条件相对较好的郭城驿镇红堡子村和新添堡乡道口村(少数民族聚居地)积极开展健康村创建试点工作,主要做法如下:政府主导,上下联动出合力在健康村的创建过程中,政府主导,卫生部门和健康教育机构亲自抓,相关部门配合抓,乡镇分别成立由党委书记任组长、乡(镇)长为副组长,乡镇职能部门和村委会为负责人成员的健康村创建领导小组,党委、政府把创建健康村作为为民办实事的一项重大工程来抓,摆上重要议事日程,建立乡镇主要领导联系健康村制度,实行包点指导健康村建设工作,及时了解健康村工作开展情况,对健康村建设进行指导和督促检查,不搞形式,不走过场,形成各有关部门通力协作、密切配合、上下联动、齐抓共建的工作格局.

北京市属医院院长履新求变

继北京市医管局首次组织竞争性选拔市属医院院长工作告一段落之后,6名履新院长走马上任后的举动备受关注.或许是对今年医管局年度工作会上,副市长丁向阳对院长们提出"求变"要求的回应,六位新官上任的院长都在变革求效上做文章,尤其在医院管理的理念、方法、行为上体现出"变化",通过绩效考核等管理手段引导变化朝着积极的方向发展.着眼细节与流程改善患者就医感受综观6家医院的院长尽管各有打算,却把第一站都放在了自觉体验换位就医的细节上,他们和病人一起排队、挂号、看门诊、上厕所,体验其中的烦、难、乱和厕所的"味",谋划带领职工把医院能做的事情怎么做得更好.一变:从被动到主动魏永祥领导的安贞医院近期率先成立了集多项职能和便民服务为一体的"门诊服务中心"和"急诊服务中心".两个中心设在安贞医院新门急诊综合大楼的一层大厅,承担就诊咨询、就医导诊及健康宣传等9项职责,集中式服务的模式为病人节省了楼上楼下奔波的时间,加之医院提供盖章、补打底方、复印病历,提供轮椅、饮用水等便民服务,患者的就医感受大为改善.

“120微文化”现象

当下,微博因其特有的便捷性和草根性为社会公众所青睐,作为一种传播领域的新载体,服务性窗口单位尤应引起重视.北京急救中心党委抓住"微博"带来的新机遇,开通官方微博,让百姓在第一时间了解"120"急救工作动态,通过和患者、市民直接在线交流,为医患沟通搭建方便快捷的平台,推动"120"对外的"微公益"进程.与此同时,以官方微博为中心,构建"120"急救微博群,让它成为了解职工心理需求的窗口和沟通交流的渠道,建设"120"对内和谐向上的"微文化".通过微博凝聚人气"120"的官方微博的重头戏是发布急救工作动态、急救人员工作心得、日常健康知识以及生活提示等.具体把信息来源分为三大块:其一,由管理员直接撰写的新闻,内容涉及官方发布的工作动态,比如"120市民接待日活动"、"马拉松比赛保障情况"等;其二,从网络、报纸、杂志或者其他微博上转载的健康知识、生活提示类的信息;其三,由"120"宣传员提供的素材,包括"120"调度、急救一线出车中的鲜活案例,以及"120"人日常工作中的思考.在微博开通之初,北京急救中心就组建了主要由医生护士司机等一线人员组成的宣传队伍,制定了微博管理制度,成立了党委领导、宣传中心具体执行的维护机构,微博的更新维护由管理员负责,宣传员在工作现场第一时间撰写信息发布到自己的微博上,管理员审查修改后再转发到官方微博,保证信息的时效性,形成积极正面的宣传效果.中心领导、党政工团等职能科室的工作人员均开通了自己的微博.党委副书记开通实名微博,实时关注"我在120上班"动态,每晚临睡前都要浏览和撰写微博,和中心职工进行网络互动交流,了解大家的工作和心理需求.

全国46.9％公立医院已开展临床路径管理

实行医药分开不能只靠政府

实行医药分开,不能没有政府推动.公立医院是政府举办的公益性事业单位,无论是基层医疗卫生机构还是城市医院,能否改变现行医药合一的供应模式,以什么路径改变,终的决策者都是政府.医药分开涉及的利益相关者众多,在现行补偿政策、采购政策、价格政策和支付政策框架内,公立医院不可能自发产生推进医药分开的积极性,克服来自各方面的阻力,只能靠政府.医药分开是党的十七大报告提出的医改任务,至今仍未取得任何实质性进展.究其原因,主要是政府部门对医药分开的内涵和路径看法不一,没有下决心去推动.政府是推进医药分开的第一责任人.没有政府的推动,医药分开谁也做不了.实行医药分开,尤其是在经济上分开,也不能没有市场.公立医院的药品购销是市场行为,必须进行市场化运作.即使取消了药品加成,破除了以药补医机制,公立医院也不可能放弃药品供应,药品供应成本依然是医疗成本的重要组成部分.如果公立医院药品供应的主要任务过去是更多地获取进销差价收入,那么将来则是降低药品供应成本.实行经济上分开,说到底就是利用市场机制管理公立医院药事服务相关的经济活动,包括内部物流资源配置、采购资金筹集、药品供应成本向上游企业转移等.不发挥市场机制的作用,医药分开谁也做不好.

经济上分开的“闵行样本”

机构上分开是一个政策构想,是否可行尚待医改实践的检验.与机构上分开不同,经济上分开来自医改实践,已经在上海市闵行区的公立医疗机构药品管理改革实践中形成了清晰的路径和实现方式.2009年,已运行三年的闵行区公立医疗机构药品管理改革进一步深化,由过去的联合遴选、收支分离向供应链合作转变,形成了公立医院医药分开管理、在经济上实现医药分开的"闵行样本".选择供应链合作作为经济上分开的突破口,是因为供应链合作主要是公立医院内部物流管理方式的改革,可以在新医改的政策框架内进行,能够与基本药物制度、以省为单位药品集中采购、公立医院改革和取消药品加成、破除以药补医机制等医改政策方向相辅相成,走出一条具有中国特色的医药分开之路.对"闵行样本"的争议从来没有停止过,但"闵行样本"为什么能够在国内产生轰动效应,却很少有人去思考."闵行样本"的价值体现在社区信息化、公立医院药品供应管理模式创新等诸多方面,但其大价值在于证明了经济上分开是一个具有普遍意义的医药分开路径,只要政府下决心去做,建立了有利于公立医院积极参与的激励和约束机制,在不增加财政投入、不改变现行医改政策框架的前提下,医药分开完全可以在三五年时间内取得突破性进展.参照"闵行样本"进行经济上分开,关键是在购进、配送、支付三个环节切断药品购销的利益链.