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国际护理实践分类系统的发展及其在社区的应用进展
近年来,随着计算机、通讯和网络技术的迅猛发展,信息技术在护理实践活动中扮演着越来越重要的角色[1]。信息技术的发展要求必须进行信息标准化建设,包括术语、编码的标准化、接口的标准化等[2]。标准化护理语言的应用,有助于各国及不同医疗卫生机构间患者信息的交换与共享,护理信息表达的标准化已成为实现计算机处理护理信息必须跨越的障碍[3]。国际护理实践分类( International Classification for Nursing Practice,ICNP?)是一种标准化的护理语言分类系统。国外ICNP?的研究自1989年开始日渐成熟,但针对社区的研究却不多；国内ICNP?的研究起步较晚,研究范围较窄,但在社区的研究近期有较大进展。在社区开展ICNP?的研究,对建立并完善适合我国国情的标准化护理信息系统有重大意义。本文就国际护理实践分类系统的发展及其在社区的研究进展进行综述。
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辽宁省社区孕产妇保健记录的结构化分析及其与国际护理实践分类的比照研究
[目的]分析辽宁省《孕产妇保健手册》护理记录的语言结构及术语使用情况,并将其与国际护理实践分类2.0版本(ICNP2.0)进行比照,探讨实现社区护理记录结构化与标准化的可行性.[方法]采用便利抽样法,收集405份来自辽宁省3个城市的社区卫生服务中心的《孕产妇保健手册》,应用内容分析法逐句分析护理记录,提取词汇,建立编码册,并与INCP 2.0中文版本进行比照.[结果]共提取565条社区孕产妇保健护理记录词汇,按照INCP 2.0的3个类别及7个轴级进行分类;各类别词汇的分布比例分别为护理现象(84.43％)、护理行动(13.63％)、护理结局(1.95％);焦点轴的词汇所占比例大,为56.64％,服务对象轴所占比例小,为3.54％;辽宁省社区孕产妇保健记录和ICNP 2.0中文版词汇完全匹配和无法匹配的词汇均占总词汇量的24.78％,部分匹配的词语占总词汇的50.44％;护理现象、护理行动和护理结局在各等级适用性分布的差异无统计学意义(P＞0.05).[结论]ICNP 3个类别及7个轴级的划分有助于对社区护理记录的分类和整理;社区孕产妇保健护理记录与ICNP 2.0比照所得到的术语列表可以为形成结构化的护理语言系统及护理记录书写的规范化提供参考;文化和构词的差异性是将ICNP中国本土化推广时需要克服的重要问题.
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辽宁省社区儿童保健记录的结构化分析及其与国际护理实践分类的比照研究
目的 分析社区儿童保健记录的语言结构及术语使用情况,探讨借鉴国际护理实践分类2.0版本(ICNP(R)2.0)实现社区护理记录结构化与标准化的可行性.方法 采用便利抽样法,收集432份来自辽宁省三家社区卫生服务中心的儿童保健手册,逐句分析护理记录,提取词汇,建立编码册,并与ICNP(R)2.0中文版本进行比照.结果 共提取567条社区儿童保健护理记录词汇,可归为护理现象、护理行动和护理结局3个类别及7个轴向,社区儿童保健记录无法完全符合国际护士会对于护理记录书写的分轴要求.社区儿童保健记录中有146条词语在表述上和ICNP(R)2.0中的词语达到完全一致,223条词汇与ICNP(R) 2.0不匹配.护理现象、护理行动和护理结局在各等级适用性分布的差异具有统计学意义.能够适配及无法适配的词语护理行动所占的比例大,无法适配的词语护理现象和护理结局所占的比例高.结论 我国社区护理记录与ICNP(R)2.0存在一定的差异,社区儿童保健护理记录与ICNP(R) 2.0比照所得到的术语列表可以为形成结构化的护理语言系统及完善我国的社区护理记录语言奠定基础.
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用规范的专业语言促进护理交流
正如护理科学不断发展一样,代表护理实践进展的术语也在发展.国际护理实践分类(ICNP)就是将不同来源的术语规范化,形成一个统一的护理语言系统.
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基于JCI标准的护理记录中护理诊断标准化现状分析
目的 了解住院患者护理记录中护理诊断的书写标准化现状.方法 收集17个临床科室79例住院患者(常见疾病)出院病历中的PIO护理记录内容,提取并统计各护理诊断出现的频次,并与国际护理实践分类(ICNP)中护理诊断术语的构成原则进行比较.结果 79份出院病历的PIO护理记录中共提取护理诊断103项,出现频次为1～72次,共计641次,其中有67项(占65.0％)的表述方式符合ICNP中护理诊断术语的构成原则.结论 护理诊断表达方式的标准化处于中等水平,但存在护理诊断表达内涵相同,表达方式多样的问题,阻碍了护理信息沟通与共享.护理管理者要高度重视护理术语的标准化和结构化.
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基于JCI标准的护理评估记录单术语的标准化现状分析
目的 了解我院护理评估记录单护理术语的标准化现状.方法 应用内容分析法逐句分析我院基于JCI标准制定的护理评估记录单的术语,经过3轮分析并提取词汇,并与《国际护理实践分类》2.0中文版本进行比较.结果 67份护理评估记录单中共提取出2 768个词汇,形成我院护理评估记录单词汇库,根据与ICNP2.0中文版词汇进行匹配的结果,可分为四类词汇:完全匹配词汇,共345个词汇,占12.46％;组合后匹配词汇,共109个词汇,占3.94％;调整匹配词汇,共185个,占6.68％;无法匹配词汇,共2 129个,占76.92％.结论 我院各种护理评估记录单的术语标准化的程度处于较低水平,而护理术语标准化和结构化是护理信息化建设和实现信息共享的基础,有必要结合中国国情,进行我国护理术语标准化、结构化建设.
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国际护理实践分类在骨科护理记录结构化分析中的应用研究
目的 探讨国际护理实践分类(ICNP)在骨科电子护理记录结构化中应用的可行性.方法 采用立意取样法,收集骨科电子护理记录160份,提取其中词汇及护理概念,剔除与医学及护理领域不相符的词汇及术语,并与ICNP(R) 2.0中文版进行比照.结果 共提取509条护理记录词汇,按照ICNP(R) 2.0中文版的3个类别、7个轴级进行分类;各类别词汇分布比例分别为护理现象86.6％、护理行动11.0％、护理结局2.4％;临床护理记录和ICNP(R) 2.0中文版词汇匹配程度比较结果分别为完全匹配28.1％、部分匹配39.3％.结论 骨科护理记录与ICNP(R) 2.0比照所得到的护理术语列表可以为结构化护理语言的形成、实现护理记录标准化书写提供参考,也有利于护理信息资料的保存和利用,为下一步开发临床护理智能化决策支持系统做准备.
