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嗓音医学检查和评估方法的研究进展

时间:2017-10-12 10:00来源:未知 作者:360期刊网 点击:

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  嗓音医学检查和评估方法的研究进展

  庄夏衍

  (广东省汕头市中心医院耳鼻咽喉头颈外科,广东省汕515000)

  【关键词】嗓音;医学检查;研究进展

  中图分类号:R767.92 文献标识码:A 文章编号:1671-8194 (2013) 09-0443-02

  嗓音是通过肺气流驱动声带振动继而被听者感知到的声音,是一个抽象的概念。但随着社会经济的发展,人们逐渐对发音质量有了更高的要求,因而,人们的对嗓音各式的需求及噪音产生的复杂性也就导致了嗓音医学研究的多维性,及其本身所具有巨大的潜在价值,也不可否认,以后会演变延伸出巨大的医疗市场。经调查及查阅相关文献,目前噪音医学研究的手段主要包括有喉形态学检查,嗓音功能检测以及声学的主客观评价,现总结如下。

  1喉形态学检查

  自从西班牙声乐教师Garcia发明了间接喉镜检查法,光学检查因其简便易行而成为诊断喉部疾患的有效手段。其运用特定方式对喉形态及振动特性进行定量、定性研究。光学检查系统已经从初始的直接喉镜、纤维喉镜、显微喉镜等衍生出能细致观察声带黏膜波变化的频闪喉镜,以及超高速摄影、电视波纹摄影(VKG)等。

  频闪喉镜是目前在临床中最具价值的检查手段之一,能在正常生理状态下观察声带的运动,为声带疾病的诊断和嗓音外科手术前后的对比提供了客观依据。其观察指标包括基频,声带振动的对称性、周期性及振幅,声门闭合度,黏膜波,非振动部分及声门上病变等。目前,有研究者在探索如何利用频闪喉镜与其他测量技术联合,对各项指标进行定量及定性分析,相信频闪喉镜会有更广的发展空间。由于频闪喉镜的蒙太奇成像原理,因此难以定量分析不规律的声带振动,且无法观察某些微小病变。最新研发的三维高速摄影图像能以每秒3000帧画面的速率拍摄照片,是研究声带运动最理想的手段,但如何将该技术应用于临床仍需要进一步探索与改进。此外,为进一步研究声带非周期振动与声带是否存在有非线性关系,可利用喉波形描计自动测量系统进行定量分析。

  2嗓音功能检查

  2.1声门图

  包括电声门图、光声门图、超声声门图。它们可以通过发声时声门接触面积的变化来研究声带的功能状态,是目前评估声门关闭相唯一可行的方法。其中以电声门图的应用范围最广,其检查具有无创性和不受上声道干扰的特点。经计算机软件的数据转换,可获得声门图像的量化指标,既能与频闪喉镜相结合,用于研究病变对声带振动的影响及其规律,又可综合声学测试的数值及其波形变化应用于喉部疾病的诊断并提供科学,量化的数据。由于儿童声门接触面积小,致使电生门图的波幅较小,所以,如何将该技术应用于儿童的检查尚需进一步探索。

  2.2气流动力学检查

  即通过对声道气流及气体容量的测量,了解生理及病理状态下发音的生物动力学改变,从而反映出喉的发声功能状况,是喉功能检查的重要组成部分,也是近年来研究的热点之一。目前主要检测参数包括:平均呼气流率,声门下压,最长发声时间、声门阻力等。寻找测试方法简单、灵敏度及特异度高的参数是未来发展的方向。

  2.3喉肌电图

  是除光学检查外运用较早、较广的一类检查手段,是测试喉肌及其支配神经肌电活动的检查法。通过喉部在进行发音、呼吸、吞咽等不同生理活动时,通过研究包括带状肌,咽部肌肉及其它在内的喉肌与支配其的喉上神经,迷走神经等的肌电活动,并以此为依据判断它们的功能状态,进而确定声带存在运动障碍的原因,及其受损部位与伤害程度,再用来诊断及治疗声带麻痹,痉挛性发音等诸多病症。

  2.4治疗及预后的评估

  未来,将进一步深入研究相关喉神经的诱发电位及其反射。

  3嗓音质量评估

  嗓音质量评估也称为声学评估。由于最早的声学评估是来自于经验丰富的喉科医生的主观诊断,再加上不同医生的临床经验及个人习惯也大有不同等在内的诸多差异性较大的因素的限制,不同听评委对同一嗓音的评价结果会有较大的差异,难免出现误诊、漏诊。但随着现代高新电子技术及计算机技术向着更尖深方向的发展,更多的以新高科技为基础的嗓音检测方法也随之产生。使人们可以用客观手段去检测并评价患者的嗓音和声带的状况。但是客观评价也存在不足。如发声的选择及分析方法的不同,就会导致检测结果不同。经过嗓音工作者的不断探索,一套主客观评估相结合的多维评价体系应运而生,并逐步应用于临床。

  3.1主观评估

  嗓音的主观听感知分析被用作检验嗓音客观测试有效性的参考方法。它包括患者自我的主观评估及专业听评委的主观听感知两个方面。作为国际上较为有效且客观的嗓音检测的参考方法,其虽在一定程度上不可避免地会存在有主观性及不稳定性的影响,但因其操作简便,无创,因此在动态观察治疗效果上应用较广且意义广泛。

  3.1.1患者自我评估

  近年来提出了以患者主观感受为中心的嗓音障碍评估。自我评估能反映患者嗓音受损伤程度对心理、社会生活的影响及治疗过程中的主观感受。是嗓音疾病评估的重要组成部分,也是临床检查和声学测试的重要补充。通常采用问卷调查表的形式,由患者根据自身的感受给出报告或分数。目前,国际公认应用于临床的多是以VHI(嗓音障碍指数)、V-RQOL(嗓音相关生活质量)、vOs(嗓音结果调查)、VoiSS(嗓音症状量表)为主要指标。其中,Ⅷ1分别从功能、生理和情感三个范畴进行自我评价,已经成为国际公认的评估工具。2004年,美国嗓音学家在此基础上提取10个更具临床意义的条目制成简表(VHI-10)。VoiSS是经过大样本严格心理测量学评估的量表,但目前其应用尚不及VHI广泛。

  3.1.2主观听感知分析

  是依靠专业人员(嗓音医学医师和嗓音治疗师)的听觉技巧对音调、响、音质及持续时间进行判定并分析嗓音疾病或障碍程度。由于主观评估受到内在因素(听评委自身的稳定性或听评委之间的差异性)和外在因素(评估参数、评估量表及嗓音样本等)的影响和制约,结果容易出现偏差。但在研究领域,听评委的评估结果是评价嗓音客观测试参数有效性和敏感性的参考标准。建立规范科学的嗓音主观评估方法,是实现嗓音客观评估的前提。因此,嗓音工作者们逐步建立了一系列标准化的参数评估方法。目前国际上普遍采用的是日本音声言语医学会制定的GRBAS评价标准。GRBAS包括5个参数,即Overall Grade Degree(总嘶哑分度G)、Rough(粗糙声R)、Breath(气息声B)、Asthenic(无力型A)、Strained(紧张型S)。相较予其他主观评估方法,GRBAS更简单易行,适合日常临床工作。

  3.2客观评价

  随着基础学科的发展、计算机及相应的各类专业软件的改进,通过计算机嗓音分析能更有效的评价和诊断疾病91。计算机嗓音分析利用不同的发声原理,对各类正常及病理性嗓音的声学特征进行模拟并鉴别其中的差异,对嗓音疾病给出特征性的描述,为声音客观评价提供有益的参考,为声带显微外科手术治疗效果的评估及随访提供较为客观的依据。目前客观评介的最终野果的判定,常须综合多个参数,其原因为,目前应用的各种分析软件对于主要声学参数即的分析结果存在有较大的差异性,而其主要参数通常包括有基频、振幅、微扰值、噪声谱、共振峰及其特征等,其中,微扰值又分为基频微扰与振幅微扰,噪声谱中也包括谐噪声与标准化噪声能量。

  以多媒体技术为基础,综合电声门图来检测分析多种声学参数的Dr.Speecl,是现下国内外应该较为广泛的方法,是客观评价嗓音的一种重要手段,其原理是对发声质量进行量化,并评估病变发展状况,同时,也可监测手术与药物治疗效果。

  通过对地中海大学的EVA听力-嗓音工作站同时检测出的嗓音声学与空气动力学参数在经逆频谱分析可以得出,信号声与噪声背景间的真实差距,并由此测试出,同一人的嗓音在不同测试环境具有相当稳定的测试结果。由马赛医学院的最新研究可知,发体总声的严重程度与逆谱峰高度及听感知之间存在有较强的相关性,但逆频谱分析方法的技仍需进一步研究。为更好地对正常与病理声音加以区分,人们常采用优于检测基频微扰及振幅微扰的无序分析法,即应用非线性动力学,但与此同时,却需做更多的工作以界定发声障碍的程度。欧洲喉科协会于2000年所提出的适用于测量所有嗓音障碍的多维评估系统因主观听感知结果与嗓音的多参数评估模型具有较高的一致性,故而可用于对喉的生理功能状况的全面检查;该多维评估系统主要包括有医师主观感知、患者自我主观评价、动态喉镜检查、嗓音声学测试、空气动力学检查”引五个方面;其中,医师主观感知又包括有总体嘶哑度、粗糙度与气息音,动态喉镜检查则主要是对声门闭合、振幅规律性、黏膜波和对称性等。

  目前如何研发更多简便、经济的检测手段,如何建立统一、规范的评估方法和评估标准,从而找出嗓音疾病诊断的金标准仍是一个难题,有待专业工作者以及专业相关的工作人员们的共同努力,推动嗓音医学的发展。

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