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肝切除术后胆瘘发生的原因分析及对策

时间:2017-09-29 16:43来源:未知 作者:360期刊网 点击:

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  肝切除术后胆瘘发生的原因分析及对策

  何南金

  (浙江省义乌市北苑中心卫生院普外科,浙江义乌322000)

  【摘要】 目的探讨影响肝切除术后胆瘘发生的危险因素及处理对策。方法回顾2009年3月-2011年1月行肝切除术患者47例的临床资料,采用单因素及多因素分析方法对患者行肝切除术的手术及非手术因素(包括乙型肝炎情况、手术方式、手术时间和术中出血量等)进行分析,并对肝细胞癌组患者进行危险因素分析。结果手术时间、术中出血量及肝切面面积等手术因素及年龄、肝炎情况等非手术因素与术后胆瘘发生无明显相关(r=0. 12,P >0.05)。肿瘤直径大者,术前1个月内曾行动脉栓塞化疗者与术后胆瘘发生密切相关(r=0.67,P<0.05),是术后胆瘘发生的危险因素。结论在肝癌患者中,肿瘤直径大者及近期曾行动脉栓塞化疗者术后发生胆瘘的风险增高。术中精细操作可预防肝切除术后胆瘘的发生。通畅引流是治疗胆瘘的关键措施。

  【关键词】肝切除术;胆瘘;危险因素 doi:10. 3969/j.issn. 1007-3205. 2012. 02. 030

  【中图分类号】R735.7 【文献标志码】B 【文章编号】1007-3205(2012)02-0195-03

  近年来由于肝脏手术的手术方法及围手术期处理取得了新的进展,使肝切除术后病死率及并发症发生率明显下降,但胆瘘仍然是术后的主要腹腔并发症之一。胆瘘的发生率达11%[1。2]。肝切除术后发生胆瘘的原因主要有肝脏的横断面肝内胆管断端胆汁渗漏,术中对胆道的损伤及术后胆道梗阻或胆道口括约肌痉挛使胆道内压增高等。胆瘘后留在死腔中的胆汁为细菌的生长提供良好的环境,并对机体防御系统有不良影响,再者术后肝体积减少,加上腹腔内感染将有可能导致肝衰竭,严重者预后很差。本文旨在分析肝切除术后发生胆瘘的危险因素,并试图制定良好的策略加以预防。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:对2009年3月-2011年1月行选择性肝切除术的47例患者进行研究,其中男性29例,女性18例,年龄36~ 63岁,平均(49.8±8.2)岁,合并乙型肝炎7例。手术适应证,原发性肝癌34例,肝内胆管结石7例,肝血管瘤6例。手术方式,左半肝切除术15例,右半肝切除术26例,扩大右半肝切除术6例。手术时间( 265.1±310. 4)mm,术中出血量(402.8±420. 4) mL,肝切面面积(70.9 +58.4)cm2,术后发生胆瘘8例。

  1.2术后胆瘘的诊断:术后任意ld发现以下情况为胆瘘发生,①腹腔引流管引流出胆汁样物质,引流液胆红素超过85 hcmol/L或大于血清水平的3倍;②腹腔穿刺获得胆汁;③胆管造影发现造影剂外渗。

  1.3统计学方法:应用SPSS13.O软件进行统计分析。计量资料以x+s表示,进行两分类变量的Logistic回归分析,建立单因素和多因素回归模型,并对有统计学意义的指标行相关分析。P<0. 05为差异有统计学意义。

  2结 果

  2.1 胆瘘发生情况:47例行肝切除术患者中共发生胆瘘8例,胆瘘持续时间2~ 51d,胆汁量50~300mUd。

  2.2肝切除术后胆瘘发生的单因素及多因素分析:在胆瘘者与非胆瘘者中对比分析可能影响胆瘘发生的各种因素,包括年龄、性别、乙型肝炎情况等非手术因素及手术方式、手术时间、出血量、肝切面面积等手术因素。在单因素分析中,手术时间、术中出血量及肝切面面积可能与患者术后胆瘘的发生相关(P<0.05)。然而对这3种因素再进行多因素分析,并没有相关性(P>0.05)。由此可知,手术时间、出血量、肝切面面积与肝切除术后胆瘘的发生无明显相关。同样,患者的年龄、性别、是否患有乙型肝炎及术式选择等与胆瘘发生也无明显的相关性。

  见表1。

  2.3 肝细胞癌患者胆瘘的危险因素:本组肝细胞癌患者34例,对此类患者进行了单独分析。手术时间、出血量、肝切面面积与肝癌患者肝切除术后胆瘘的发生无明显相关(P>0.05)。然而,术后发生胆瘘者的肿瘤直径明显比无胆瘘者明显要大,差异有统计学意义(P<0.05)。由此可知肿瘤直径大的肝癌患者肝切除术后胆瘘发生率较肿瘤小者高,是术后发生胆瘘的危险因素。另外,在肝癌患者中,术前1个月内曾行动脉栓塞化疗者有16例,而这16例术后有6例发生胆瘘,发生率较高。单因素及多因素分析均有统计学意义(P<0.05)。因此近期行动脉栓塞化疗有可能增高肝切除术后胆瘘发生的风险。见表2。

表1 肝切除术后发生胆瘘患者的单因素及多因素分析

      胆瘘情况       P
    有    无
年龄 51. 9士6. 4           50 1:7. 1  1. 560   >0. 05
性别
  男
 
  女
    5    23
 
    3    16
 
  1. 480
 
 
  >0. 05
 
有无乙型肝炎
  无
 
  有
    7    33
 
    1    6
 
 1. 620
 
 
    >0. 05
 
手术时间( t/min) 305.1t119.6 263.4110'1.1  0. 780   0. 032
术中出血量( WmL) 875. 9 t 632. 7  525.9 t 692. 7  0. 690     0. 017
肝切面面积( A/cni2) 101. 5 t 56. 3      69. 9 142.4   0. 810   0. 026
手术方式
  左半肝切除术     2    1l
  右半肝切除术     5    23   1. 770   >0. 05
  扩大右半肝切除术     1    5

表2肝细胞癌患者肝切除术后胆瘘发生的危险因素分析

    变量     b     SE     X2     df     Sig     95% CI     OR
  手术时间     1. 67     0. 205     92.16     1     0. 078     0. 82~1.32     1. 12
  术中出血量     2. 32     0. 226     101. 20     1     0. 081     0. 94~2.45     1. 05
  肝切面面积     2. 06     0. 258     122. 34     1     0. 069     0. 38~1.54     1. 21
  肿瘤直径     0.  12     0. 036     97. 21     1     0. 013     1. 32~2.56     2. 24
  核实化疗     0. 67     0. 201     96. 02     1     0. 024     1. 79~3.01     2.  16

  2.4术后胆瘘的处理方式:8例胆瘘患者经充分腹腔引流2~ 51d后引流量<5mUd,引流物未见胆汁样物质,体温正常,B超未见膈下积液,给予拔管,拔管后未再出现胆瘘症状。术后住院时间18~ 70d。

  3讨 论

  胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称为“胆瘘”。近年来,随着肝脏外科的发展,肝脏切除术的病死率逐年下降,但在临床上胆瘘仍是肝切除术后的一个重要的并发症,在处理肝切除术后胆瘘应认识到以下几点。

  3.1 肝切除术后发生胆瘘的高危因素:肝切除术后胆瘘的发生与外科手术操作有密切的关系,术中遗漏结扎胆管断端、大胆管侧壁或分叉处损伤,肝断面组织坏死致结扎线脱落均是其常见原因。有研究认为H1在肝切除术中过分暴露Glissonean鞘,如行尾状叶切除,有可能增加术后胆瘘的风险。另外,Erdogan等∞1报道肝右叶切除也是发生胆瘘的危险因素。然而,不同手术方式对胆瘘的影响在本研究中无显著差异,这可能是不同术者对肝组织横断技术掌握的差异所致‘叫。Kyoden等‘11发现行重复肝切除也会增加胆瘘风险,这可能是重复肝切除时解剖结构不清、组织粘连而使手术难度增高的原因。Nagano等H1应用单变量分析的方法证明了术中肝何南金肝切除术后胆瘘发生的原因分析及对策切面面积大是发生胆瘘的危险因素。本研究中手术方式、肝切面面积与肝切除术后胆瘘发生无明显关联(P>0.05)。

  本研究中对肝细胞癌患者的分析显示,术后发生胆瘘者的肿瘤直径明显比无胆瘘者要大。这可能与肿瘤大者肿瘤切除难度大,肝组织切除创面大或术中容易损伤肝内胆管的大分支有关。另外,术前1个月行动脉栓塞化疗者术后胆瘘的发生率较普通患者高,其原因可能是术前动脉栓塞化疗使肿瘤及周围肝细胞坏死或再生能力减弱,切除后创面愈合不良。这一结果也提示我们在制订肝癌的综合治疗方案时,要充分考虑动脉栓塞化疗与手术治疗的相互协助与相互影响,避免不良效应的发生。由此可知,肿瘤直径大者及近期曾行动脉栓塞化疗者术后发生胆瘘的风险增高,是术后胆瘘发生的危险因素。既然这两个因素与肝癌患者术后胆瘘的发生关系密切,因此对于肿瘤直径大者及近期已行动脉栓塞化疗者手术后应预防性放置腹腔引流管,防治胆瘘的发生。

  3.2肝切除术后发生胆瘘的处理

  3.2.1 引流充分:目前国内外对于肝切除术后是否需常规放置腹腔引流管尚有争议。然而,已发生胆瘘者则必须通畅引流,将漏出的胆汁充分引流到体外,防止胆汁在腹腔内积聚。因此保持原膈下引流管通畅或B超引导下穿刺置管引流,是治疗肝切除术后胆瘘的一项重要措施。同时应注意拔除引流管的时机及方法,通常在引流量少、体温基本正常、B超未见膈下明显积液后方可拔除。若出现弥漫性腹膜炎、腹腔内脓肿过大不能经皮引流、脓肿内有坏死物和碎片堵塞管道时,则需要外科手术治疗。本研究中8例胆瘘患者经充分腹腔引流后均治愈,无1例需手术治疗。

  3.2.2内镜治疗:内镜治疗胆瘘的方法包括鼻胆管引流( endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)、胆道支架植入及乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)等。鼻胆管引流术可将引流管通过导丝超选择插至出现胆瘘的胆管近端,直接引流发生胆瘘的胆管。优点为无需行括约肌切开术,保留了乳头肌功能;可负压吸引,引流效果佳;能直接观察引流情况;可重复行胆管造影监测漏口闭合情况,不必再次行内镜检查;取出方便。ENBD治疗肝切除术后经胆道或瘘管造影证实与一、二级胆管相通的胆瘘非常有效,胆瘘时间明显缩短‘9]。然而,鼻胆管可致患者不适,以及长期引流会引起代谢性酸中毒。本研究胆瘘患者由于经腹腔引流后症状明显改善,故未考虑内镜治疗。

  3.2.3其他治疗:包括硬化治疗、手术治疗、支持治疗等。

  总之,在肝癌患者中,肿瘤直径大者、近期曾行动脉栓塞化疗者由于手术难度大、创面愈合不良的原因使其肝切除术后胆瘘发生的风险增高,是胆瘘发生的危险因素。因此,一丝不苟的手术操作及使用标准化的技术对预防胆瘘的发生有重要的意义。治疗胆瘘应根据患者的情况选择合适的治疗方案,其中通畅引流至关重要。

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