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胸腹腔镜联合食管癌切除术患者围术期的护理体会

时间:2017-09-27 10:15来源:未知 作者:360期刊网 点击:

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  胸腹腔镜联合食管癌切除术患者围术期的护理体会

  龚兰娟 关雪红叶春燕 李艳刘静

  (高州市人民医院胸外科,广东高州525200)

  【摘要】目的:探讨胸腹腔镜联合食管癌切除术的临床护理经验。方法:对高州市人民医院胸外科2014年5月至2015年4月收治并行胸腹腔镜联合食管癌切除术的68例患者的临床资料进行回顾性分析,总结胸腹腔镜联合食管癌切除术的围术期护理经验。结果:胸腹腔镜联合食管癌切除术患者在重症监护病房治疗1~2d;术后3~14d内拔除胃管,平均拔除胃管时间为4.51 d (s=1.35);2~4d内拔除尿管,平均拔除尿管时间为2.06 d (s=1.35);术后3~20d内,平均拔除胸腔引流管时间为4.57 d (s=2.35)。手术当天疼痛评估:轻度61例,中度7例,无重度疼痛病例;术后第1天疼痛评估:自觉无痛8例,轻度58例,中度2例,无重度疼痛病例;术后第2天疼痛评估:自觉无痛12例,轻度55例,中度1例,无重度疼痛病例。术后1~2d指导并协助患者下床活动;术后舒适度评估:满意66例(97.05%);基本满意2例(2.94%);无不满意病例;术后并发症:术中转开胸手术2例,术中转开腹手术2例,术后发生吻合口瘘2例,经加强换药、肠内营养等保守治疗均痊愈;胸胃瘘1例,吻合口狭窄1例,肺部感染3例,声音嘶哑2例,乳糜胸3例,肠梗阻2例,术后无呼吸衰竭、心律失常、围术期死亡病例。结论:通过做好食管癌患者的术前准备、健康指导,术后加强呼吸道护理,早期拔管、早期下床活动、早期肠内营养,配合医生开展的新技术,可减轻患者的疼痛,减少并发症的发生,提高患者围术期的舒适度。

  【关键词】食管癌;胸腔镜;腹腔镜;护理体会

  【中图分类号】R735.1 【文献标识码】B 【文章编号】1009-3389( 2016)16-0219-03

  食管癌手术中逐渐应用了胸腔镜、腹腔镜等,腔镜食管癌根治术具有较小的手术创伤、较快的恢复速度等,克服了传统开腹手术切断或切除肋骨、破坏胸廓的完整性等不足。我科自2014年5月至2015年4月完成胸腹腔镜联合食管癌切除手术68例,取得近期满意的效果,现将护理体会介绍如下。

  1资料与方法

  1.1 一般资料选择我科2014年5月至2015年4月完成的68例胸腹腔镜下行食管癌切除术患者的临床资料进行回顾性分析。男性29例,女性39例;年龄47~ 83岁,平均年龄为63.8岁(s=8.45)。主诉有吞咽梗阻感或进行性吞咽困难66例,胸痛2例。术前均经胃镜检查及病理活检确诊为食管癌,行颈、胸、腹部增强CT扫描等检查排除肿瘤明显外侵转移或区域淋巴结明显肿大。肿瘤部位:食管上段癌10例,食管中段癌50例,食管下段癌8例。所有患者术前常规行肺功能及超声心动图等检查,明确无严重心肺疾病。

  1.2方法对胸腹腔镜下行食管癌切除术患者,在常规护理的基础上总结腔镜手术护理特点。

  1.2.1疼痛的评估分别于手术当天、术后第1天、术后第2天进行疼痛评估,采用口诉言词评分法( VRS)。将疼痛分为以下四级。O级:无痛;I级(轻度):有疼痛但可以忍受,能正常生活,睡眠不受干扰;Ⅱ级(中度):疼痛明显,不能忍受,要使用止痛剂,睡眠受干扰;Ⅲ级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受到严重干扰,可伴有自主神经紊乱或被动体位。

  1.2.2患者舒适度调查采用自行设计调查问卷,主要有心理舒适、卧位舒适、呼吸道、疼痛感知等方面的常见问题及患者的需求。舒适度评价标准:根据患者主诉将舒适度进行满意度分级为满意、基本满意、不满意,由患者自行评估。

  2结果

  68例患者均在胸腹腔镜联合下行食管癌根治术,术程顺利,术后转ICU进一步观察1—2d,如病情许可,转普通病房。具体结果详见表1,表2。

  表1围术期一般资料

拔除尿管 拔除胃管 拔除胸管   满意度     并发症情况    
时间(d) 时间(d) 时间(d) 满意   基本满意不满意 吻合口瘘 胸胃瘘 吻合口狭窄肺部感染 声音嘶哑 乳糜胸 肠梗阻
结果  4. 51±1. 35 2. 06±l. 35 4. 57±2. 35 66     2    0   2 1  1    3  2  3  2

  表2术后疼痛评分

      手术当天     术后第1天 术后第2天
自觉无痛     0     8 12
轻度疼痛     61     58 55
中度疼痛     7     2 1
重度疼痛     0     0 0

  3讨论

  3.1术前护理

  3.1.1心理护理本组病例90%来自农村,对疾病认识不足,对预后担忧,产生焦虑、恐惧心理。有研究证明,心理活动会影响生理功能,强烈的心理问题可降低人体的免疫力,影响疾病的转归和预后。因此护士在接诊患者时态度热情,主动送上连心卡,连心卡上记录着患者的主管医生、责任护士名字及住院相关注意事项,消除患者紧张心理。日常生活给予关心照顾,向其介绍疾病的相关知识,手术成功的病例,使患者积极配合治疗。同时因为胸腹腔镜联合食管癌切除术是我科近年来开展的新项目,针对患者对该手术的不了解,担心手术效果等问题,责任护士通过图片等向患者及家属介绍此方法是一种微创手术,与常规开胸手术有着相近的远期效果。而且微创手术切口小,损伤小,出血少,术后疼痛轻,减轻患者和家属的心理负担,使其能积极配合治疗和护理。

  3.1.2术前准备由于患者有不同程度的吞咽梗阻,为了更好地使患者耐受手术,指导能进食者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质;对进食不足者,遵医嘱静脉补充营养,维持机体水、电解质代谢和酸碱平衡,以提高机体对手术的耐受力。术前常规指导患者进行呼吸功能锻炼。告知患者术后康复的配合及早期肠内营养、早期活动的意义,由责任护士与患者及家属共同制订快速康复计划。同时针对高龄患者,存在记忆力减退的特点,在术晨增加一次有效咳嗽的指导,选择在患者留置胃管后进入手术室前时间段内进行,使患者掌握留置胃管后有效咳嗽方法。术前晚予开塞露塞肛协助排便后,将常规禁食12h,禁水4~6h改为禁食6~8h,减轻患者因禁食产生的不适。

  3.2术后呼吸道管理

  3.2.1体位术后常规送ICU监护1~2d,病情稳定再转普通病房。患者麻醉未清醒时,采取去枕平卧位,将头偏向一侧,待患者完全清醒,血压平稳后,取半坐卧位,目的有助于排痰和减轻疼痛。且经常变换体位可避免局部过久地处于下垂位置,造成肺瘀血、分泌物潴留和肺不张。根据患者体格、有无驼背选择合适的枕头,取舒适体位。常规开胸手术由于伤口长,对组织牵拉,变动体位引起不适感明显增强,因此在翻动时注意伤口的保护;而腔镜手术患者伤口虽多,但每个伤口只有1~2cm.变动体位不受影响,容易取得舒适体位。

  3.2.2血氧饱和度的观察本组病例多为老年人,老年人由于机体反应能力差,往往只有鼻翼翕动而无明显的呼吸困难表现,应严密观察病情,特别是血氧饱和度监测。本组病例术后常规予双鼻塞鼻导管吸氧,持续监测血氧饱和度,保持在95%以上。

  3.2.3指导有效咳嗽排痰患者术后由于气管插管的刺激、痰液黏稠、疼痛等不能有效咳嗽,导致呼吸道分泌物潴留。应密切观察呼吸频率、节律,听诊双肺呼吸音。术后第1天每2h协助患者坐起深呼吸,对个别未掌握深呼吸方法的予吹气球,促使肺膨胀。常规予雾化吸人每天3~4次,以湿化气道,促进排痰,每次雾化后半小时内由责任护士进行拍背体疗,拍背力度根据患者的耐受力调节,避开骨突及伤口。每个部位叩击13 min.拍背后指导患者深呼吸屏气1~2s,然后将痰液咳出。咳嗽时指导患者以双手环抱胸前,以减少伤口的张力和疼痛。必要时按压胸骨上窝刺激咳嗽。

  3.2.4吸痰护理肺部并发症预防要点是加强呼吸道护理,协助鼓励患者排痰,做呼吸运动,痰液黏稠不易咳出者及时吸痰,必要时行气管切开,保持呼吸道通畅。本组2例患者在术后第2~4天不同时间内出现血氧饱和度低于90%,听诊双肺可闻明显的痰鸣音,经拍背体疗指导咳嗽无效,采用经鼻气管内吸痰。为避免损伤食道及呼吸道黏膜,选用12号硅胶吸痰管,插入气管前不带负压。患者的体位是能否将吸痰管插入气管内重要环节,患者采用平卧、肩部垫小枕头后仰体位无法将吸痰管送入气管,出现呼吸加促,予摇高床头30。,不垫枕头,头稍后仰,左右轻轻摆动患者头颈部,指导患者放松呼吸,随着呼气末吸气时将吸痰管送入气道,然后根据痰液的黏稠度再次调节吸引负压,2例患者经吸痰后血氧饱和度升至95 010以上。本组病例中有2例发生吻合口瘘合并肺感染,1例因痰多、黏稠、咳嗽无力并发肺感染。经过加强呼吸道护理、抗感染治疗,病情治愈。

  3.3术后管道护理

  3.3.1 胃肠减压管护理食管癌术后留置胃肠减压管目的是引流胃内积液及胃肠道积气,减轻腹胀及吻合口张力,利于吻合口愈合。全组病例均采用寸带经耳廓绕过枕后用胶布将胃管固定在寸带上的方法固定胃管,此方法避免胶布直接粘在患者皮肤上使其感觉舒适,未发生非计划性拔除胃管。每班记录胃肠减压管置入的深度,确保胃肠减压管固定在最佳引流长度。留置胃肠减压管禁经口进食期间,做好口腔护理,同时密切观察引流液的颜色、量及性质,定时挤压胃管,防止管腔堵塞。根据引流量及肠鸣音恢复情况拔除胃管。本组病例3 ~14d内拔除胃管,平均拔除胃管时间为4.51 d(s=1.35),拔管后观察患者有无腹胀、腹痛等不适。

  3.3.2尿管护理根据快速康复理念结合患者的生命体征及精神状态,2。4d内拔除尿管,平均拔除尿管时间鹇2.06 d(s=1.35),无发生尿潴留及尿路感染观象,同常规护理对比减少了留置尿管的天数。

  3.3.3胸腔引流管护理胸腔镜手术切口小,放置的引流管稍小,易被压迫致扭曲或阻塞,发生胸腔积液、积气,因此保持引流管通畅至关重要。因此要保持胸腔闭式引流的密闭性,定时以离心方向挤压引流管,保持引流通畅。本组28例患者第2天将水封瓶改接一次性负压瓶,既可保持有效的引流又方便患者的活动,根据引流量术后3 ~20d内拔除胸腔引流管,平均拔除胸腔引流管时间为4. 57 d(s=2.35);未因过早拔除胸腔引流管导致重置胸腔引流管情况。

  3.4术后肠内营养护理食管癌术后处于高代谢状态,临床要求术后肠蠕动恢复后方可进食,在使用肠外营养时,发现肠黏膜有萎缩现象,导致肠道细菌移位,肠源性感染可能性增强,抑制肠道的免疫功能,因此早期肠内营养能有效保护肠黏膜的屏障功能,促进肠蠕动,降低肠源性感染的发生率[6-7]。常规开胸患者一般禁食7~8d.待复查吻合口愈合良好方才进食。本组均经腹部操作孔留置空肠造瘘管,术后第1天即经空肠造瘘管注入温开水50ml,每4hl次,观察患者肠鸣音恢复情况,注意询问患者有无腹胀、腹痛等不适,第2天经空肠造瘘管注入流质食物100。200ml.每4hl次。术后第5天复查吻合口愈合情况,即可经口进食,指导患者进食后2h内不要平卧,观察有无胸闷、胸痛及呛咳等现象及体温的变化。本组1例患者术后第7天复查出现吻合口瘘,经禁食予空肠造瘘管进行肠内营养,复查吻合口愈合良好。

  3.5疼痛护理术后肺部并发症的发生率为5%~28%,这些并发症多与术后疼痛控制不佳有关:另外,为了减轻疼痛,患者会避免进行深呼吸和咳嗽。本组病例全部应用中心静脉接自控镇痛泵持续镇痛48~72 h。分别于手术当天、术后第1天、术后第2天采用VRS评分法进行疼痛评估。结果手术当天疼痛评估:轻度61例,中度7例,无重度疼痛病例;术后第1天疼痛评估:自觉无痛8例,轻度58例,中度2例,无重度疼痛病例:术后第2天疼痛评估:自觉无痛12例,轻度55例,中度1例,无重度疼痛病例。患者伤口疼痛明显比常规开胸患者轻。

  3.6术后早期活动护理 患者术后长期卧床休息,会使肌肉强度降低,损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。因此根据快速康复理念,手术当天生命体征平稳后,协助患者床上坐起l~2次,在床上适当活动四肢尤其是下肢。术后第1天根据患者的情况鼓励及协助患者下床站立活动3—4次,每次10~ 20min,术后第2天逐渐增加下床活动次数,并在床边走动的护理原则进行早期活动护理。在协助床边活动时注意保护各管道,防止过度牵拉使管道脱落,保持引流瓶直立位置及引流瓶、引流袋低于引流口,防止引流液倒流,由于患者术后身体处于虚弱状态,注意做好各种防跌倒措施。通过早期活动,促进肠蠕动,增加肠内营养的量和次数,使患者获得良好的营养支持,同时减少各种卧床的并发症。

  3.7术后舒适护理术后为患者提供安静、整洁的环境,充分镇痛,采取舒适的卧位,使患者安宁、惬意、心情舒畅接受治疗。根据心理舒适、卧位舒适、呼吸道、疼痛感知等方面的常见问题及患者的需求,自行设计调查问卷。舒适度评价标准:根据患者主诉将舒适度进行满意度分级为满意、基本满意、不满意,由患者自行评估。结果:满意66例(97.05%);基本满意2例(2.94%);无不满意病例。

  3.8术后并发症的观察术后密切监测生命体征的变化,定时听诊呼吸音,观察记录各引流液的颜色、性质、量及患者的主诉,观察有无并发症的发生。本组病例术中转开胸手术2例,术中转开腹手术2例,术后发生吻合口瘘2例,经加强换药、肠内营养等保守治疗均痊愈,胸胃瘘1例,吻合口狭窄1例,肺部感染3例,声音嘶哑2例,乳糜胸3例,肠梗阻2例,术后无呼吸衰竭、心律失常、围术期死亡病例。

  3.9出院宣教指导患者出院后保持良好的饮食习惯,少量多餐,避免粗硬及刺激性食物,加强营养,提高机体免疫力,进食后避免低头弯腰的动作,适当活动,定期回院复查。

  4小结

  胸腹腔镜下行食管癌切除是微创治疗食管癌的手术新方法,具有创伤小、出血少、疼痛轻、胃肠道功能恢复快、下床活动时间早等优点。通过做好食管癌患者的术前准备、健康指导,术后加强呼吸道护理,早期拔管、早期下床活动、早期肠内营养,可减轻患者的疼痛,减少并发症的发生,提高患者围术期的舒适度,提高手术效果。

  参考文献

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