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胸腔镜在治疗胸腔镜术后复发性气胸中的应用分析

时间:2017-09-22 14:46来源:未知 作者:360论文网 点击:

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  胸腔镜在治疗胸腔镜术后复发性气胸中的应用分析

  王琳 宋言峥 吴勇 陈辉李洪伟 朱益军

  (上海市复旦大学附属公共卫生临床中心胸外科,上海201508)

  [摘要]目的:探讨胸腔镜手术治疗胸腔镜术后复发性气胸的安全性和有效性。方法:本次研究选取本院2012年1月至2015年6月收治的30例气胸患者作为研究对象,根据患者的气胸治疗情况分为研究组和对照组,研究组为胸腔镜手术后复发性气胸组(n=14),对照组为首次胸腔镜手术(VATS)治疗的气胸组(n=16)。结果:比较治疗后两组患者的术后住院时间、术中出血量、术后带管时间、手术时间及术后复发率,差异不具有统计学意义( P>0.05)。结论:胸腔镜手术治疗胸腔镜术后复发性气胸是一种技术可行、安全、有效的手术选择方式,值得临床推广和应用。

  [关键词]复发性气胸;肺大疱;胸腔镜手术

  气胸在临床上是指胸膜腔的完整性及其封闭性遭到破坏,使得气体进入到胸膜腔中并积聚在其中的症状[1-4],原发性自发性气胸( PSP)好发于20一40岁体型瘦长的健康男性,多由于肺尖部肺大疱破裂所致。自20世纪末VATS问世以来,由于其创伤小‘、恢复快,广泛应用于胸外科,VATS肺大泡切除已逐步成为治愈PSP的首选方式‘5-6]。首次胸腔镜治疗气胸手术相对较简单,手术效果良好,但术后仍有一定复发率。首次胸腔镜手术( VATS)治疗胸腔镜术后气胸复发者比较少见,对于胸腔镜术后复发患者,再次VATS治疗相对复杂,临床上存在诸多技术难点‘8]。因此,本研究回顾性分析了我院2012年10月至2014年8月收治的30例气胸患者的临床资料,对比分析研究组与对照组,探讨胸腔镜手术治疗胸腔镜术后复发性气胸的可行性和安全性。

  1资料与方法

  1.1一般资料本次研究选取我院2012年10月至2014年8月收治的30例原发性气胸患者作为研究对象,所有患者术前均经胸腔闭式引流3d以上持续漏气或患侧肺无法复张,既往无肺肿瘤、肺结核、肺气肿等肺部基础疾病,术前胸部CT示胸腔内严重粘连,肺无法复张、术前检查确定有明显肺大泡。患者有强烈手术意愿,排除心肝肾等严重功能障碍,可耐受手术。研究组14例患者均为青年男性,年龄为16—37岁,平均年龄为24. 43岁(s=5.58);均行胸腔镜下肺大泡修补+胸膜固定术;在首次VATS前患者术侧气胸发作1~6次,平均2.0次;其中3例患者合并对侧气胸,气胸复发时间:<3个月3例,1年以内3例。对照组均为青年男性,年龄为16—37岁,平均年龄为24. 31岁(5=4.05);气胸发作1—3次,平均1.5次;合并对侧气胸1例。两组间一般资料无显著差异(P>0.05),具有可比性。

  1.2治疗方法两组患者均在全身麻醉胸腔镜下完成肺大泡切除+胸膜机械性摩擦固定术。

  1.3观察指标对患者的术后肺复张情况、术后住院时间、术后带管时间、手术时间、术中出血量及术后复发率进行评价与统计。

  1.4统计学分析采用SPSS20.0软件进行统计学分析,以均数±标准差(孬±s)表示资料,计量资料行f检验,计数资料行Y检验。

  2结果

  30例患者均在胸腔镜下顺利完成手术,研究组术中见胸腔有不同程度粘连14例(14/14,100%),术后第2天复查胸部CT示肺完全复张12例(12/14,85.7%);对照组术中发现不同程度粘连10例( 10/16,62. 5a/o),术后第2天复查胸部CT示肺完全复张14例(15/16,93. 7%,;两组4例患者肺尖部未达到胸顶处,经负压吸引及呼吸训练后,均于术后5d内肺完全复 张。两组均无术中大出血、中转开胸及围手术期死亡等严重并发症。30例患者术后随访1~ 40个月,平均随访22个月(s=13),研究组再次复发1例(1/14,7.14%),对照组复发2例( 2/16,12.5%)。详见附表。

  附表术后指标

    研究组   对照组   P
例数     14     16  
术后住院时间(d)  8. 04+1. 50   7. 22+1. 25     >0. 05
术后带管时间(d)   5. 21+1. 31   4. 44+1. 20     >0. 05
手术时间( min) 68. 79+16. 02 62. 56+16. 02    >0. 05
术中出血量( ml) 109. 50+49. 89 87. 87+37. 71   >0. 05
术后复发   7.14%   12. 5%   >0. 05

  3讨论

  PSP是青年人群中发病率较高的良性疾病。反复发作的自发性气胸或影像学检查见有明显肺大疱者是手术探查的适应证。VATS以其创伤小、恢复快、效果好、并发症少等优势,已取代传统的开胸手术成为目前治疗自发性气胸的首选手术方法[16]。有资料显示[10-11]尚有3.8%。5%的患者在手术后再发气胸。对于这些复发病例的复发因素及治疗,目前还没有一个广泛认可的治疗方案。

  现在认为原发性气胸复发与消瘦体型所致胸腔负压上升、末梢支气管炎症、机械作用等因素相关[12],但也人有认为与遗传因素有关。肺大泡一旦形成,势必是造成气胸的高危因素,即使手术也无法改变此两者中的因素,因此,VATS后患者还可能出现再发肺大疱或者肺组织局部肺气肿样改变形成肺大疱,这些新生肺大疱破裂可能造成气胸复发;另外,胸膜固定术够彻底,尤其是胸顶、后胸壁、纵隔面粘连不够是术后气胸复发主要因素。由于胸腔镜视野范围较大镜下胸腔内无盲区,可完成胸腔内各个部位的探查。对于胸腔镜手术治疗胸腔镜术后复发性气胸,胸腔内严重的粘连是较首次手术复杂的主要原因。依据我们临床经验,对于膜状、条索状及胼胝样粘连应区分对待,影响到肺复张的膜状、条索状粘连尽可能游离,但应避免为寻找肺大疱盲目分离粘连。

  全胸膜机械性摩擦进行胸膜固定是胸腔镜治疗气胸的优势不仅术野无盲区,可完成胸腔内各个部位的探查,而且能够有效减轻患者的术后疼痛及复发率,由于壁层胸膜有较多的血管、淋巴细胞和感觉神经分布,使用滑石粉或米诺环素[12]等进行胸膜固定,化学药品对壁层胸膜进行刺激,使得患者术后会出现大量渗出,进而使患者出现胸部疼痛等一系列症状。本研究表明,再次胸腔镜手术患者在术后住院时间、术后带管时间、手术时间、术中出血量等方面比首次胸腔镜手术均有所增加,但不具有统计学意义。在术后复发率、术后并发症等方面也无明显差异。无论是首次胸腔镜手术或是再次胸腔镜手术,其目的均为促使肺复张,保证肺组织正常的生理功能,降低复发率。术中肺大泡切除边界达到正常肺组织,充分胸膜腔机械性摩擦固定,防止肺组织萎缩,为肺复张创造条件。同时,鼓励患者术后早期下床活动、肺功能锻炼有利于预防肺泡的萎陷,促进肺复张。

  综上所述,笔者认为VATS肺大泡切除加胸膜机械牲摩擦固定术,对于治疗胸腔镜术后复发性气胸是一种安全、有效的手术方式。

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