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改道置管肛外引流术治疗直肠黏膜下脓肿的临床疗效

时间:2017-09-22 10:37来源:未知 作者:360期刊网 点击:

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  改道置管肛外引流术治疗直肠黏膜下脓肿的临床疗效

  高晶 张少军 应光耀 熊国华 高红娣 沙喜 闵丽 陈波石丽 张辉 张晟

  (上海市嘉定区中医医院肛肠科,上海201800)

  【摘要】目的::探究采用改道置管肛外引流术治疗直肠黏膜下脓肿的临床疗效。方法:选取60例直肠黏膜下脓肿患者作为研究对象,随机分为治疗组和对照组,每组30例;治疗组采用改道置管肛外引流术,对照组采用传统切开引流术;观察两组患者术后治愈率、治愈时间、复发率及成瘘率、术后换药VAS疼痛评分、Wexner肛门失禁评分。结果:治疗组、对照组的治愈率明显高于对照组( P<0.01)。治疗组治愈时间、复发率、成瘘率显著低于对照组( P<0.01)。换药时局部疼痛评分治疗组术后2d、7d均低于对照组(P<0.01),14d疼痛比较无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后6个月肛门功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:对于直肠黏膜下脓肿的治疗,改道置管肛外引流术在治愈时间、治愈率上优于传统切开引流术,并有术后换药疼痛轻、复发率、成瘘率低等优点。

  【关键词】直肠粘膜下脓肿;改善置管;肛外引流术

  【中图分类号】R574. 63 【文献标识码】B 【文章编号】1009-3389(2016)16-0005-02

  直肠黏膜下脓肿发生于直肠黏膜与内括约肌之间的黏膜下间隙内,属于高位肛周脓肿范畴,约占肛周脓肿的40/0[1]。一旦发病药物仅能缓解炎症及痛苦症状,手术是唯一治愈的途径心1。传统单纯脓肿切开引流术,术后脓肿形成肛瘘的发生率为35%~ 50%,越来越多的肛肠科医生意识到这个问题,为提高疗效,不断探索改进术式。近年来,为缩短病程,减轻痛苦,我们依据肛管直肠的解剖特点,采用改道置管肛外引流术治疗直肠黏膜下脓肿,将治疗效果与传统切开引流术进行比较,现报道如下。

  1资料与方法

  1.1 一般资料选取2014年1月至2016年1月本院肛肠科收治的60例直肠黏膜下脓肿住院患者作为研究对象,将患者按随机表进行随机分组为治疗组和对照组,每组30例。治疗组中男性28例,女性2例;平均年龄35.7岁(s=9.7);平均病程5. ld(s=3.8)。对照组中男性21例,女性9例:平均年龄40.9岁(s=11.8);平均病程6. Sd(s=2.3)。两组患者在年龄、性别、病程等基本资料上差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

  1.2纳入标准参照《上海市中医病证诊疗常规》中的有关诊断:①肛门外无症状,肛门内有沉重坠胀感,排便、行走时疼痛加重;直肠指检可扪及直肠壁上卵圆形隆起,有触痛和波动感。②出现寒战、高热、乏力、脉数等全身症状,实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高,局部穿刺可抽出脓液。③直肠腔内B超显示为直肠黏膜下脓肿。年龄在18~65岁,发病以来未行任何手术治疗,愿意接受该术式治疗且能坚持完成疗程,并签署知情同意书者。

  1.3排除标准 ①排除其他类型肛周脓肿如高位肌间隙脓肿,骨盆、直肠间隙内脓肿等。②伴有严重心、肝、肾、血液系统功能障碍者,结核病、糖尿病、克罗恩病等影响创面愈合、无法判定疗效者。③不能坚持、自行中断治疗者。④年龄在18岁以下或65岁以上者。⑤原肛门部有手术或外伤史者。

  1.4治疗方法治疗组采用改道置管肛外引流术治疗。术前行肛周指诊,直肠腔内超声等检查。患者采用截石位,待静脉全麻或椎管内麻醉满意后,术区常规消毒铺巾。指检探查肛周脓肿范围,在肛门镜下观察肛内原发感染灶,肛隐窝处可见有充血、肿胀,或有脓液溢出即为内口[5].若无则以脓肿中心相对应肛隐窝作为内口。于脓肿下方距肛缘2cm沿括约肌间沟做一弧形切口,不损伤内外括约肌,切开皮肤及皮下组织。术者一手食指插入肛内作引导,另一手持血管钳从切口处插入,钝性分离内外括约肌,当钳尖抵达脓肿壁时张开血管钳,脓液即从切口处沿血管钳流出。切开内口,并结扎内口两侧黏膜使引流通畅,一次性处理内口。用3%过氧化氢和0.9% NaCl溶液分别冲洗脓腔后,置一乳胶管于脓腔底,并于切口旁丝线缝合固定引流管,以充分引流:肛门镜下检查是否有搏动性出血,有者予以缝扎,确切止血。凡士林油纱填塞切口,塔形敷料包扎,术毕。术后换药以0. 90/0 NaCl溶液冲洗脓腔,待脓液明显减少、冲洗液清亮后拔除引流管,一般5—7d。用油纱条填塞引流,此时注意油纱条填塞创面不宜过紧,以保证引流通畅同时利于肉芽组织生长,并预防创面粘连形成假性愈合。肛门内塞甲硝唑栓及太宁栓,以抗炎、修复直肠黏膜。熏洗使用痔加入热水1000ml。先以蒸气熏蒸臀部,待药液温度下降后患者坐浴约15min左右结束。术后常规静滴广谱抗生素3。Sd,如分泌物污浊臭秽并伴发热者,可联合使用抗生素或延长使用时间。

  对照组采用传统切开引流术治疗。术前准备同治疗组。手术体位、麻醉均与治疗组相同。用扩张器扩开肛管,暴露脓肿部位,以电刀或手术刀在脓肿最下方纵行切开黏膜,脓液流出后再用血管钳插入脓腔,予以扩张以利引流。有搏动性出血时,需要结扎确切止血。用3%过氧化氢和0.9% NaCl溶液分别冲洗脓腔,术后在基底部留置凡士林油纱条,外用塔形纱布加压包扎固定。术后换药使用0. 9% NaCl溶液冲洗脓腔后,用油纱条填塞引流伤口。肛门内塞甲硝唑栓及太宁栓抗炎、修复直肠黏膜。余熏洗、抗生素治疗等均同治疗组。

  1.5观察指标

  1.5.1疗效参照《上海市中医病证诊疗常规》中的有关标准,症状、体征均已消失、创面愈合为治愈;症状及体征均无变化,假性愈合或形成肛瘘为未愈。

  1.5.2创面愈合时间术后第1天至创面完全愈合的时间。

  1.5.3术后换药疼痛积分采用VAS疼痛评分,其中无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛依次记为0、1、2、3分。伤口疼痛:①无(0分);②轻度(1分),疼痛可忍受,对于正常生活或休息没有影响;③中度(2分),疼痛持续不缓解,不能正常休息,需要镇痛药干预;④重度(3分),持续而强烈的疼痛,休息受到严重干扰,需用镇痛药治疗。

  1.5.4肛门失禁评分情况采用Wexner肛门失禁评分,记录出院后随访6个月失禁评分的总和。

  1.5.5复发率及成瘘率术后l、3、6个月复查直肠腔内超声,记录复发及成瘘情况。

  1.6统计学分析所有数据均采用SPSS16.O软件包进行统计学分析。计量资料使用均数±标准差(五±s)表示,采用f检验,计数资料用百分比(%)表示,采用r检验。等级资料采用Ridit分析。

  2结果

  2.1患者的临床疗效 治疗组、对照组的治愈率分别为93.3%和70.0%.治疗组治愈率高于对照组,差异显著(Xz=5. 46.见表2。

  表2患者的临床疗效

    例数   治愈   未愈   治愈时间(d)
治疗组     30     28     2     21. l±3.2+
对照组   30   21     9     25. O±3.3

  2.2术后换药疼痛评分换药时治疗组术后2d、7d疼痛评分均低于对照组(P<0.01),术后14d疼痛评分两组患者差异不显著(P>0.05)。详见表3。

  表3术后换药疼痛评分

    例数   2d     7d     14d
治疗组  30   1. 1*0.3     1 7*0.6     1. l±0.2
对照组  30   1. 4t0.6     2. 2t0.6     1. 2±0.4
  t   2.3     3.0     1.2
  P   0. 025     0.004     0. 24

  2.3术后肛门失禁情况两组患者术后肛门功能差异比较无统计学意义(t=0.89,P=0. 375 >0. 05),详见表4。

  表4术后肛门失禁情况

    例数   失禁评分
治疗组     30     0. 13 t0. 43
对照组     30     O.27士0. 69

  2.4复发率及成瘘率情况患者出院后随访6个月,治疗组中2例未愈,1例为复发,原因为引流管拔出过早导致引流不畅(3.3%);另外1例形成肛瘘(3. 3a/o),原因为内口不清。对照组9例未治愈患者中有3例复发(lO%),6例形成肛瘘(20%)。两组复发及成瘘率差异显著,有统计学意义(X2=5. 46.)

  3讨论

  据德国肛周脓肿治疗指南数据报道,目前肛周脓肿发生率逐渐增多,约为每年2/10000。10/10000。在肛周脓肿术中为预防肛瘘的形成,应尽量找到原发性感染的肛窦及肛腺,予以切开或者切除,术后使引流充分通畅,如引流满意,其形成肛瘘的概率则明显降低,据德国和美国肛周脓肿诊疗指南的资料统计可下降70/0~ 66%,平均为16%。丁曙晴等指出,肛周脓肿的手术目的在于保护括约肌功能的同时充分引流。

  张强等,1认为,要彻底引流和正确寻找、处理内口,彻底清除引起感染的肛腺即内口,可一次性根治肛周脓肿和避免形成肛瘘。中医早在《灵枢.痈疽》即认为本病为急症,载有“不急治,三十日死矣。”手术引流是中医外科强调的理念,置管引流术最早见于宋代《太平盛惠方》中的药捻,引流物也随着时代的进步经历了铜管、橡胶管等,以保证脓肿引流的通畅。

  对于直肠黏膜下脓肿的治疗,本研究手术方法的特色有以下几点。①手术人路选择在肛门内外括约肌之间,保护了括约肌功能;手术切口不经过直肠内,避免创面修复过程中易受大便及肠液等污染,导致复发或形成肛瘘;切口长度依据脓肿大小而定,范围大位置深者,手术时切口长度适当延长,确保引流通畅避免残留内口不愈形成肛瘘。②肛门外置乳胶引流管置于脓腔底部,确保伤口引流通畅;换药时通过引流管冲洗创面减轻患者痛苦,提高患者术后生活质量;乳胶管作为异物可以促进肉芽组织生长,促进伤口愈合。③准确处理内口,一次性切开处理内口,清除感染源,避免形成肛瘘二次手术。

  本研究结果提示,对于直肠黏膜下脓肿的治疗方面,改道置管肛外引流术与传统切开引流术比较,在治愈率、治愈时间、术后换药疼痛、复发率及成瘘率等方面均优势明显,手术操作简便、安全。

  参考文献

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