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1例急性心肌梗死并发主动脉夹层的个案报道

时间:2017-09-21 13:33来源:未知 作者:360期刊网 点击:

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  1例急性心肌梗死并发主动脉夹层的个案报道

  赵雅静修明文

  (中国石油天然气集团公司中心医院急诊科,河北廊坊065000)

  【摘要】急性主动脉夹层(AD)是最常见的危及生命的疾病,每年的发病率为每百万人口5~30例,但临床上近年来病例有明显增加的趋势.主动脉夹层的临床表现是多样化的,可能表现为急性心肌梗死.本文报道的是一位47岁男性,以急性下壁ST段抬高心肌梗死(MI)、心源性休克就诊.患者行紧急冠脉造影示冠状动脉单支病变累及右冠.右冠状动脉开口99%狭窄(呈线性血流,未见明显斑块),远端血流TIMI1级.于右侧冠脉安放支架]枚.术中患者多次出现室颤,给予心肺复苏、电除颤后,胺碘酮静脉推注后,患者出现再灌注心律失常,给予利多卡因静脉滴注后,病情相对平稳.患者术后胸闷症状明显缓解,但血压仍偏低,给予抗血小板聚集、抗凝、补液等治疗,后诉右侧肢体麻木,床旁心脏超声提示升主动脉夹层,患者立即停用抗血小板聚集、抗凝药物,转上级医院治疗.对于急性胸痛考虑急性心梗,冠脉造影结果特殊者,应高度警惕主动脉夹层.如果高度怀疑主动脉夹层,应尽快完善检查明确诊断,避免误诊漏诊导致不恰当的治疗,从而带来灾难性的结果。

  【关键词】主动脉夹层;心肌梗死;线性血流;斑块

  【中图分类号】R542. 2+2 【文献标识码】B 【文章编号】1009-3389(2017)03-0237-01

  1病例

  患者,男47岁,既往高血压病史7年余,此次主因间断胸痛3年,再发加重1.5小时入院。3年前活动后出现胸痛,为心前区闷痛,伴气短,休息后数分钟可缓解,症状间断发作,未正规诊治,1.5小时前进食后出现胸闷憋气伴恶心呕吐,伴大汗,呕吐物为胃内容物。无撕裂样疼痛,无发热,无晕厥,无黑嚎,无咳嗽咳痰及咯血,无心慌,无呕血黑便,无腹痛腹泻,无肢体活动不灵及感觉障碍,症状持续不缓解。遂就诊予我院急诊,急诊查心电图提示:II、Ⅲ、avF导联ST段抬高、Ⅲ度房室传导阻滞。人院时查体。体温:36C,脉搏:120/分,呼吸:16/分,血压:87/59mmHg。神清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性哕音。心律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛反跳痛及肌紧张,双下肢无水肿。行急诊冠状动脉介入( PCI)术,造影示:左主干未见显著性狭窄,前降支未见显著性狭窄,远端血流TIMI3级。回旋支未见显著性狭窄,远端血流TIMI3级。右冠状动脉开口99%狭窄,远端血流TIMI1级。造影结果:冠状动脉单支病变累及右冠。于右冠安放支架l枚。术中患者多次出现室颤,给予心肺复苏、电除颤后,胺碘酮静脉推注后.患者出现再灌注心律失常,给予利多卡因静脉滴注后,病情相对平稳。患者术后胸闷症状明显缓解,但血压仍偏低,给予抗血小板聚集、抗凝、补液等治疗,后诉右侧肢体麻木,床旁心脏彩超:升主动脉内径增宽,瓣上升主动脉内可见膜样结构随心动飘动,将主动脉腔分隔为真假两腔。收缩期:真腔内可见血流信号充盈。胸骨上窝探查,主动脉弓右侧无名动脉起始段前方仍可见飘动膜状结构。各房室腔内径正常。各室壁厚度正常,左室心尖各壁及左室下后壁心肌运动幅度减低。各瓣膜形态、回声、运动未见明显异常。CDFI:舒张期主动脉瓣流出道侧可见中量反流信号,收缩期二尖瓣及三尖瓣口可见少量、中量反流信号。PW:测值正常范围。提示:升主动脉夹层,升主动脉内径增宽主动脉瓣反流(中量),节段性室壁运动异常二尖瓣反流(轻度),三尖瓣反流(中一大量):诊断主动脉夹层A型(夹层累及升主动脉),立即停用抗血小板聚集、抗凝药物,请血管外科会诊,并与患者家属充分沟通后,家属决定转北京医院进一步治疗。

  2讨论

  急性主动脉夹层(AD)是最常见的影响主动脉危及生命的疾病。根据研究人群,每年急性主动脉夹层的发病率是5_30例每百万人。虽然AD是少见的,但它常导致致命后果.住院的整体死亡率为27.4%.而在没有接受外科手术治疗的Debakey I型的患者中死亡率高达58%。因此,快速诊断和治疗AD是非常重要的…。

  基于解剖位置急性主动脉夹层(AD)有两种分法.Stanford和DeBakey分类。Stanford A型主动脉夹层累及升主动脉,而B型夹层发生锁骨下动脉远端。DeBakey I型夹层起源于升主动脉,扩展超过主动脉弓到降主动脉,甚至腹主动脉.II型夹层起源并局限于升主动脉,Ⅲ型夹层起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端。诊断方法包括CT、经胸或经食管超声心动图、磁共振成像。近端夹层通常与急诊手术矫正治疗,而远端夹层则给予药物控制血压和影像学监测。

  A型主动脉夹层的一个严重并发症是冠脉灌注不良,其中很少部分(1%一2%)并发急性心肌功能障碍。已经提出了两个病理生理机制来解释主动脉夹层相关的血管受阻:静态的:血肿的扩大影响血管的缩小;动态的:在撕裂的皮瓣可部分阻断动脉开口,影响血管内的血液流动,如果冠状动脉受影响的话,这可能会导致冠状动脉血栓形成和随之而来的心肌梗死( MI)。此外,夹层可以直接从主动脉延伸到冠状动脉,通常右冠状动脉比左冠状动脉更受影响。

  当主动脉夹层的患者表现为突然发作的胸痛,通过上述描述的机制,心电图显示ST段抬高急性MI的迹象时,通常很难和心肌缺血区分。20%的A型夹层病人有心电图表现为急性缺血或急性心肌梗死。然而,大多数的主动脉夹层患者会有非特异性ST-T改变,只有1/3的患者有一个正常的心电图。在胸痛怀疑主动脉夹层时,床边超声心动图是一种通过检测壁运动的快速的非侵入性的检测方法。在不具备PCI手术能力的医院,怀疑主动脉夹层的ST段抬高急性心肌梗死,应谨慎使用溶栓治疗,因为可能对患者有灾难性的影响,包括破裂,扩张和不受控制的出血。

  本例报道的主动脉夹层个案,以急性心肌梗死为主要表现,行急诊冠脉造影提示右冠状动脉开口99%狭窄,远端血流TIMI1级,从影像学上可以看出,狭窄部位呈线性血流,并未见明显斑块或血栓,此时应高度引起注意,虽然安放支架后,患者症状明显缓解,然而术后出现一侧肢体麻木,最终通过床旁超声心动图诊断动脉夹层A型(夹层累及升主动脉)。 .

  综上所述,在高度怀疑主动脉夹层的急性冠脉综合征的患者,应尽快地完善影像学检查明确诊断,以防止溶栓或抗凝药物带来的灾难性的结果,床边超声心动图是一个简单、安全、快速的诊断近端主动脉夹层的方法。

  参考文献

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  [4] 龚海荣,李向平,叶慧俊,等,主动脉夹层并发急性心肌梗死误诊一例,中华心血管病杂志,2012,40(9):792-793

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