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拔除第一恒磨牙的正畸治疗体会

时间:2017-09-20 15:44来源:未知 作者:360论文网 点击:

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  拔除第一恒磨牙的正畸治疗体会

  郭德胜

  (江苏省东海县人民医院口腔科,江苏东海222300)

  [摘要]目的:通过对拔除第一恒磨牙正畸病例矫治方案、临床操作及治疗结果的回顾,探讨拔除第一恒磨牙矫治错畸形的一般设计原则及关闭拔牙间隙临床操作要点,并评估其临床疗效.方法:选取我科2010至2016年拔除第一恒磨牙正畸患者16例,对其矫治方案、正畸操作过程及治疗结果进行临床分析,所选患者因存在一颗或多颗第一恒磨牙龋坏、大面积充填或早失等情况而采用减数第一磨牙的治疗方案,治疗中使用方丝弓矫治器,采用合理的支抗技术,关闭拔牙间隙,调整牙合关系.结果:16例患者矫治结束后,拔牙间隙均关闭,前牙覆牙合、覆盖关系正常,后牙咬合关系良好.X线片显示牙根平行,无牙根及牙槽嵴吸收.侧貌满意.结论:第一恒磨牙早失或大面积龋坏的错牙合畸形患者,矫治方案采用非常规拔除一颗或多颗第一恒磨牙,经过合理的支抗设计和精细的临床操作排齐牙列、关闭间隙、调整上下牙的咬合关系,可以达到满意的治疗结果.

  [关键词]第一恒磨牙;拔牙矫治;磨牙间隙关闭;支抗设计

  对于需要拔牙矫治的错牙合畸形患者,我们不仅要考虑患者牙列的拥挤程度和错牙合的类型外,还要考虑减数牙齿在牙弓的位置和其健康状况。减数拔牙当然优先考虑拔除那些龋坏严重预后差的牙齿,尽量保留健康牙齿。第一恒磨牙由于萌出时间较早,窝沟点隙多,加之这个阶段的儿童不注重口腔卫生,常常导致第一恒磨牙过早龋坏而导致残冠、残根甚至脱落或拔除。据报道,拔除第一恒磨牙正畸矫治在整个拔牙正畸矫治病例中占12%。然而很多正畸临医师缺乏处理拔除第一恒磨牙矫治的经验,对此种非常规拔牙矫治缺乏信心,故常常选择拔除健康的前磨牙,试图通过牙体和修复治疗来保留这些预后不良的第一磨牙,最终结果往往不满意。事实上,第一恒磨牙不能保留的患者畸难度加大,疗程也会加长。本文旨在通过对拔除第一恒磨牙矫治病例的回顾,为临床工作提供参考。

  l资料与方法

  选取我院口腔正畸科2010至2016年拔除第一恒磨牙正畸患者16例,其中男性5例,女性11例;年龄13·29岁,平均年龄22.2岁。所选患者存在下列情况之一:一颗或多颗第一磨牙严重龋坏;第一磨牙大面积充填或修复;第一磨牙早失等。因此采用减数第一磨牙的治疗方案,其中拔除4颗第一恒磨牙l例,拔除3颗第一恒磨牙2例,拔除2颗第一恒磨牙4例,拔除1颗第一恒磨牙9例,治疗中使用o.022英寸标准方丝弓托槽,采用标准方丝弓矫治技术整平牙列、排齐牙齿、关闭拔牙间隙并精细调整上下牙的咬合关系。在第二磨牙带环舌侧焊接舌侧扣,第二前磨牙舌侧黏结舌侧扣,使用合理的支抗技术,采用滑动法或关闭曲法结合Ⅱ类颌间牵引关闭拔牙间隙,调整牙合关系。并将已经萌出的第三磨牙黏结带环,纳入牙列矫治范围,与对牙合牙建立良好的咬合关系。

  2结果

  16例患者的临床矫治时间为15~ 25个月,平均20个月。矫治结束后,患者牙列整齐,前牙覆牙合覆盖正常,上下牙列中线无偏斜,拔牙间隙均关闭,尖牙中性关系,后牙咬合关系良好,已经萌出的第三磨牙与对颌牙亦建立满意的咬合关系。X线片显示磨牙、前磨牙牙根直立、平行,无明显牙根及牙槽嵴吸收。患者侧貌协调。

  3讨论

  3.1正畸减数第一恒磨牙的适用性及可行性牙列存在严重拥挤或是前突的患者,常规的正畸方案是采取拔除4个前磨牙以获得间隙而解除牙列拥挤及前突,并保证牙弓的对称性及上下牙咬合关系的协调,但是,如果第一恒磨牙存在下列状况,拔除该牙矫治也是一种较好的选择:①第一恒磨牙为残根或严重龋坏。②第一恒磨牙大面积充填或修复,远期效果差。③第一恒磨牙严重的根尖周病变预后不良。④牙列拥挤存在牙弓后部,第一恒磨牙严重错位,第三恒磨牙形态和位置良好。⑤前牙开牙合高角病例。第一恒磨牙是牙弓中的“锁钥”,在维持牙弓的长度、宽度和颌间垂直距离方面发挥重要作用。因此,对于拔除第一恒磨牙矫正治疗历来是存在争议的,反对者认为矫治疗程较长且难予获得良好的牙合关系,在第一恒磨牙存在严重病变时仍然将其保留,而拔除健康的前磨牙,结果导致正畸结束后第一恒磨牙仍因病变严重而拔除的后果。但是,拔除第一恒磨牙的矫治时间较长,所以医生要综合考虑多种因素,确认治疗方案的收益大于潜在的风险,才可以实施。本篇论文抽取的16例患者皆结合其年龄、错牙合类型、牙齿拥挤度、头影测量、口腔卫生状况等因素进行综合分析,分别制订个体化治疗方案和目标,在治疗过程中使用合理的支抗设计.椅旁精细操作,加之患者积极配合,均取得满意的治疗效果。

  3.2第一恒磨牙拔除时间的选择减数第一恒磨牙的时机应结合患者的具体情况而定。对于青少年儿童,如果拔除第一恒磨牙不需要为前牙区提供间隙或只需要为其提供很少的间隙,则应将其尽早拔除。在第二恒磨牙部分萌出、牙根形成一半时拔除第一恒磨牙,有利于第二恒磨牙萌出方向和萌出速度的改变,最大限度获得自发性间隙关闭‘l】。这样可以减少磨牙前移关闭间隙的工作量,同时也避免了不必要的前牙内收。若青少年患者需要将第一磨牙的拔牙间隙较多或完全提供给前牙段,用以解除牙列中存在的严重拥挤或前突,则应该尽量采用牙体治疗或修复手段维持第一恒磨牙在口腔内的存留时间,延缓其拔除。以此来引导第二恒磨牙萌出到正常位置。对于成年患者,在拔除第一恒磨牙后,应尽快开始正畸治疗。如果减数第一恒磨牙后没有及时矫治,第二恒磨牙可能会向近中倾斜,增加矫治的难度,使矫治过程复杂化。

  3.3支抗设计拔除第一恒磨牙正畸,采用何种支抗是一个非常重要问题,因为它关系到拔牙间隙的分配,需要综合考虑患者的牙列拥挤程度和部位、牙弓突度、骨面型等因素。由于患者往往在牙弓单侧发生第一恒磨牙的缺失或严重龋坏,采用非对称拔牙、非补偿拔牙,经常需要设计不对称的支抗控制,这给矫正治疗带来更大的难度‘2]。强支抗类型主要用于高度拥挤或前突的病例,需要将拔牙间隙最大限度地用于排齐前牙及内收前牙,而磨牙无明显前移,多是选用南斯( Nance)、腭杆、种植支抗、口外弓结合颌间牵引调整磨牙关系。中度支抗主要针对拔牙间隙大致均分给前后牙占用,在解除拥挤排齐牙列、改善面型的同时,磨牙也向前移动了一定的距离关闭了拔牙间隙。如果患者前段牙弓错牙合、拥挤均不显著,面型也基本正常,则缺牙间隙的关闭主要靠磨牙的近中移动来完成,此时采用弱支抗。

  随着种植支抗在临床的广泛应用,对于经济条件较好的患者,采用种植体支抗往往能更精确地分配和利用拔牙间隙、移动牙齿,植入后牙区的种植体还可以用于因对颌牙缺失或龋坏过大而伸长的磨牙的压低,能够收到满意的治疗效果。

  3.4拔牙间隙的关闭下颁牙槽骨较上领致密,下颌牙弓间隙的关闭较上颌困难,故在拔除下颌第一恒磨牙后,可以拔除对牙合的上颌第一恒磨牙,以防止其过度萌出。而治疗上颌第一磨牙缺失的病例时,不建议补偿性地拔除相对应的下颌第一恒磨牙。关闭曲法使用0. 018英寸x0. 025英寸不锈钢方丝.在下颌第二前磨牙远中弯制“T”形曲或靴形曲,并在曲的远中弯制后倾弯,将弓丝末端回抽加力,每次1. 5mm,2~3个月更换弓丝一次。但关闭曲法的初始力值较大,容易导致第二恒磨牙的过度松动和近中倾斜。与之相比,滑动法有较多优势,但容易发生第二恒磨牙的近中倾斜、舌向倾斜扭转等现象。严格整平Spees曲线,尽早使用稳定的不锈钢方丝可以减少这种趋势。加力时必须使用轻力,以减少不必要的副作用。在第二磨牙与第二前磨牙间弯制欧米茄曲、“T”形曲等,同时弯制适当的后倾弯及内收弯,以控制第二磨牙的近中倾斜及近中舌向扭转。上颌牙弓间隙的关闭较下颁容易,这是因为上颌骨质没有下颌致密,上颌第二恒磨牙有近中漂移的趋势,易于近中移动,关闭拔牙间隙的时间相对下颌要少。如果拥挤在前牙段或是需要较多的前牙内收解除前牙段拥挤或前突,则必须使用额外的加强支抗的方法,可以选用口外弓、腭杆、上颌第二磨牙的Nance弓等。下颌第二恒磨牙的支抗作用较强,在矫治过程中还可以考虑利用Ⅱ类牵引加强上颌后牙支抗。但Ⅱ类牵引可能会引起第二磨牙的近中及舌向倾斜,在临床操作中可使用全尺寸弓丝或加入冠颊向转矩来拮抗该作用,并挂在第二磨牙的舌侧。如果已经发生下颌第二恒磨牙舌倾,可以在上颌使用较粗弓丝的前提下,上下磨牙采用舌侧垂直牵引,抬高下颌磨牙舌尖矫正之,或采用交互牵引。

  3.5第二恒磨牙根吸收的观察 矫治期间,第二恒磨牙近中移动关闭拔牙间隙的过程中,牙根吸收情况与皮质骨是否与根尖接触密切相关,而后牙区的骨皮质分布在颊舌侧,后牙近远中移动过程中,接触骨皮质的机会较小,相对于前牙的移动来说不易发生根吸收。Hom等对成人下颌第一恒磨牙拔除后间隙关闭的研究结果表明,下颌第二恒磨牙可以通过缺牙隙的牙槽骨的改造增宽而得以前移,通过磨牙前移关闭缺牙间隙的方法是可行的,同时指出下颁第二恒磨牙前移引起的牙根吸收是微不足道的。本篇论文选取的16例患者,临床矫治过程中及结束后均未发现明显的第二磨牙根吸收。

  3.6第三恒磨牙建合情况Williams和Hosila报道拔除第一磨牙后90%病例的第三磨牙可以萌出,而拔除第一前磨牙只有55%。拔除病变第一磨牙后,第二恒磨牙近移代替第一恒磨牙,第三磨牙近移代替第二恒磨牙则最为理想。当牙弓内有剩余间隙时,第三磨牙开始萌出,上颌第三磨牙萌出时位置正常或略偏颊向,下颌第三磨牙萌出时大多近中倾斜H1,治疗中应将错位或近中倾斜的第三磨牙扶正,纳入牙弓建立良好的功能牙合。

  参考文献

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  [2]施捷,朱卫东.牙周炎患者的正畸治疗及其远期疗效观察,口腔正畸学.2007,14( 4):145 -149

  [3] 姜若萍,张丁,傅民魁,固定正畸后牙根吸收的部分影响因素分析.中华口腔医学杂志,2003,38( 6):455 -457

  【4]李伟,刘琳,吴平.拔除上颌第二磨牙矫治安氏Ⅱ类错牙合的稳定性研究.口腔正崎学,2008,15:85 -89

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