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纤维支气管镜肺泡灌洗治疗肺炎57例疗效观察

时间:2018-05-15 17:27来源:未知 作者:360期刊网 点击:

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  纤维支气管镜肺泡灌洗治疗肺炎57例疗效观察

  刘天成1 鲍国_12

  (1山东省烟台市福山区人民医院呼吸内科,山东烟台265500;2山东省烟台市开发区妇幼保健站,山东烟台264006)

  【摘要】目的研究肺炎患者应用纤维支气管镜灌洗治疗疗效,提高对早期应用纤支镜的认识。方法以2010年2月至2011年1月之间,因肺炎收入院患者,其中行纤支镜治疗者57例,回顾分析57例患者的病史特点、实验室检查、影像学特点、治疗及转归情况。结果需要行纤支镜治疗的患者多数有发热、咳嗽,痰多者常见,外周血白细胞计数高,胸片或CT多见斑片状致密影或结节影,累及一个或以上肺段者多见。经纤支镜灌洗治疗的患者咳痰较前容易,症状及胸片恢复快,后遗症少,预后好。结论肺炎患者若胸片或CT见片状致密影,无论有无咳嗽或咳痰困难,只要条件允许,均应早期行纤支镜灌洗治疗,利于疾病恢复,减少后遗症。

  【关键词】纤维支气管镜;肺炎;肺泡灌洗

  中图分类号:R563.1 文献标识码:B 文章编号:1671-8194 (2013) 09-0603-03

  肺炎是临床上常见的肺内感染性疾病之一,随着抗生素的广泛应用,肺炎的总病死率明显下降,但随着病原学诊断困难、不合理使用抗生素等因素导致细菌耐药性增加,难治及重症肺炎发病率升高。现将我院2010年2月至2011年1月收治的肺炎患者(包括医院获得性肺炎HAP) 196例,其中有57例患者应用纤支镜肺泡灌洗治疗,现将57例患者临床资料进行分析,以进一步提高对纤支镜早期应用的认识。

  1资料与方法

  1.1研究对象

  2010年2月至2011年1月收治我院的肺炎(包括HAP)且行纤支镜治疗的57例患者。

  1.2方法

  1.2.1病例收集

  因肺炎入住我院的的患者,于入院当天行胸部X线检查,并留取痰标本进行培养。据患者情况经验性给予抗炎,止咳化痰,雾化等对症处理,待痰培养结果出来后,再调整抗生素的应用。纤支镜灌洗指证:①X线片示:肺内见斑片状、絮状渗出影或提示肺不张者;②两肺可闻及中量以上湿哕音或哮鸣音,③经常规治疗48h不能好转,或进行性加重者;④氧浓度30%-40%或氧流量4L/min条件下,指端血氧饱和度持续<90%,Pa02< 60mmHg,⑤机械通气者气道压力持续>45mmHg11]。纤支镜禁忌证参照林殿杰编著的《实用肺部介入诊疗技术》。

  1.2.2分析方法

  回顾性分析57例纤支镜灌洗辅助治疗肺炎病例特点、临床表现、实验室检查、影像学特点、治疗及转归情况。计量资料以平均数土标准差表示,计数资料以率表示。P< 0.05为差异有统计学意义。

  2结果

  2.1 一般资料

  57例患者中男35例,女22例。起病年龄为36—68岁,平均(46.5士8.4)岁。

  2.2临床表现

  57例患者中发热46例(80.7%),其中低热11例(19.3%),发热时间超过l周者16例(28.1%);咳嗽49例(86.0%),多为阵发性咳嗽,咳嗽痰多者19例(33_3%),咳嗽剧烈者8例(14.O%);伴胸闷、气短8例(14.0%);胸痛者5例(8.8%)。查体一侧或双侧呼吸音低者7例(12.3%);肺内闻及中细湿哕音或痰鸣音者22例(38.6%);哮鸣音9例(15.8%)。

  2.3实验室检查

  外周血白细胞计数升高者26例(45.6%),CRP升高19例(33.3%),血气分析均正常,4例(7.O%)经皮血氧饱和度检测为轻度低氧血症。

  2.4病原学检查

  表1病原学检查结果

    病原菌     例数     病原菌     例数
  肺炎链球菌   12 (21.1%)   抗酸杆菌   5(8.8%)
流感嗜血杆菌   3(5-3%)   大肠杆菌   4(7.O%)
    金葡菌   6(10.5%)   肺炎克雷伯   7(12.3%)
铜绿假单胞菌 11 (19.3%)   大肠埃希菌   3(5_3%)
  卡他莫拉菌   4(7.0%)   阴沟杆菌   2(3.5%)
鲍曼不动杆菌 7(12.3%)     真菌   1(1.8%)

  部分患者为混合感染,其中4例(7.0%)合并支原体感染,2例(3.5%)合并衣原体感染。其中11例(19.3%)行结核相关检查,包括血结核抗体、痰抗酸染色、结核菌素实验、血沉等检查,5例(8.8%)确诊为抗酸杆菌感染。2例(3.5%)痰细胞学检查确诊为肺癌合并感染。见表l。

  2.5影像学检查

  57例患者胸片均有浸润影,呈斑片状、絮状,且有部分融合或间质性改变;伴结节影11例(19.3%)l提示肺不张17 (29.8%)例}伴少量胸腔积液6例(10.5%)}有空洞2例(3.5%)。

  2.6治疗及转归

  57例患者入院后常规给予抗生素,雾化、止咳化痰等处理,据检测及药敏结果调整抗生素应用。行纤支镜灌洗治疗前常规行胸部CT检查,最早于入院后第3天进行,最晚于入院后第10天进行,纤支镜灌洗3天后再行X线或CT检查,根据情况5—7d可再次进行纤支镜灌洗。57例患者住院天数为6—41d,平均(14.1土5.4)d,入住ICU者10例,时间为3~7d,后转入普通病房。6例需吸氧,吸氧时间为2~5d,无1例因行纤支镜灌洗而使用辅助通气。治愈36例,好转21例。

  3讨论

  肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。细菌性肺炎是临床上最常见的感染性疾病之一。本组患者资料分析显示,其临床表现差异较大,主要临床表现为发热(80.7%)、咳嗽(86.O%),极个别患者仅表现为胸痛2例(3.5%)或胸闷、气短1例(1.8%),而胸部X线片均发现有渗出性阴影,故对临床症状不典型者,应引起重视,以提高诊断率并指导治疗。肺炎按照患病环境的不同分为社区获得性肺炎(CAP)和医院获得性肺炎(HAP),二者致病菌稍有差异,HAP均为有基础疾病或机体抵抗力下降,且条件致病菌感染者为多。本组患者资料虽未区分CAP与HAP,但主要致病菌为革兰阴性杆菌,其中又以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、克雷伯菌属为主,革兰阳性菌又以肺链和金葡菌为主,这与近年来文献报道结果相一致闭。

  本组病例从出现症状到就诊,时间差异较大,最短2d,最长13d,且大部分在院外自行服用抗生素(42/57),故患者外周血白细胞计数升高比例不高(45.6%),C-反应蛋白升高(33.3%)比例更低,考虑与院外应用抗生素有关。

  肺炎胸片或CT表现多样性,这与不同致病菌感染有关,主要表现为肺内斑片状或大片状致密样浸润影,部分患者合并结节样影,易被误诊为肺结核或肺癌,其中11例患者行肺结核相关检查,5例患者进行肺癌排查。5例结核患者转入结核病房进一步治疗,2例肺癌患者抗炎治疗后转入肿瘤科进一步治疗。5例结核患者中2例病史很短,1例仅发热2d,偶有咳嗽;另1例无发热,刺激性干咳5d。2例肺癌患者中,1例高热起病,胸部CT见空洞,症状和体征很不典型,初始考虑肺结核,经多次痰细胞学检查才确诊;另l例是胸部隐痛l周来诊,两例均无咯血病史。上述情况提示,临床医生应高度警惕不典型症状病人,病原学检查才是最后确诊的依据。

  本组病例进行纤支镜肺泡灌洗发现,其中支气管开口狭窄或位置异常者9例(15.8%),其中合并铜绿假单胞菌感染4例(7.02%),是否为引流不畅易引起此菌感染?还是此菌感染易引起狭窄?应引起临床高度重视。铜绿假单胞菌耐药机制主要为膜孔蛋白出现改变,或是产生灭活酶等方面,此外耐药机制还能够单独作用或者与其他药物共同产生协同作用,促进细菌对广谱抗生素产生多重耐药。

  纤支镜灌洗前按纤支镜检查常规准备,纤支镜进入气道后依次将各叶、段内分泌物吸净,同时将肺段支气管内的分泌物无菌收集做痰培养加药敏试验。对不易清除的痰栓,可用生理盐水等进行局部肺泡,有助于痰栓变稀薄而易于吸出。而后多选择左氧氟沙星及甲硝唑注射液作为灌洗液,每次注入灌洗液10—15 mL,保留15—30min后再吸出,可反复分次、分段进行,每例灌洗液总量100~150mL,回吸量应>70%,持续时间不超过15min为宜。操作中应密切观察患者生命体征及血氧饱和度,若发现明显异常需暂停操作观察。

  本组患者经纤支镜灌洗治疗后,疗效确切,症状及肺部胸片改善明显,部分患者因气道开口狭窄甚至接近闭塞,分泌物清除困难,故治疗效果较差。作者总结认为纤支镜灌洗治疗优点如下:①纤支镜灌洗术在直视下操作,可避免或减少气道粘膜的损伤,可观察气道开口情况,有针对性的进行病理活检。②稀释粘稠痰液及痰栓,直接清除支气管分泌物,目的性强,效率高。③可准确采集病灶部位的分泌物做细菌学检查和药物敏感试验,避免咳痰经咽喉部时的二次污染,为选择敏感而有效的抗生素提供依据。④局部注入敏感抗生素,增强了杀菌效果,有利于感染的控制,同时减少全身应用抗生素剂量及毒副作用。⑤对于由于分泌物或痰栓阻塞气道引起肺不张或膨胀不全有立竿见影的作用。

  鉴予以上优点,作者认为,若肺炎患者胸部X线片或CT检查提示有致密影或肺不张,只要患者条件许可,应尽早行纤支镜灌洗治疗。当然应严格掌握适应症及禁忌证,操作者需经验丰富且操作熟练。

  参考文献

  [1]林殿杰.实用肺部介入诊疗技术[M].济南:山东科学技术出版社,2003:53-59.

  [2]李松坤,石连种,呼吸内科下呼吸道感染的病原菌谱及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2008,18(5):719-721.

  [3]廖国林,住院患者下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志,2010,31(7):733-744.

  [4]姚阳,吕学东.经纤维支气管镜灌洗治疗呼吸机相关肺炎的临床评价[J].现代医药卫生,2006,22(11):40-41.

  [5]温文川,欧素华.纤维支气管镜床边治疗术后肺不张的疗效和安全性分析[J].中国内镜杂志,2003,9(11):63-65.

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