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侧移皮肤瞄膜瓣术治疗瘘管性肛周脓肿15例临床疗效观察

时间:2018-02-24 09:53来源:未知 作者:360期刊网 点击:

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  侧移皮肤瞄膜瓣术治疗瘘管性肛周脓肿15例临床疗效观察

  王苏 谷云飞 陈邑歧 王浩

  (南京中医药大学中医外科,江苏南京210036)

  【摘要】目的观察行侧移皮肤/黏膜瓣术在治疗瘘管性肛周脓肿的临床疗效。方法纳入2015年4月至2015年9月,江苏省中医院收治的30例瘘管性肛周脓肿患者,其中治疗组15例行侧移皮肤/黏膜瓣术,对照组15例行一次性切开挂线引流术治疗,比较治疗效果。结果两组总体有效率差异无统计学意义(P>0.05)。但与对照组对比,治疗组创面愈合时间明显缩短,差异有统计学意义(P<0.05),治疗组愈合时间(23.33±3.52)天,对照组愈合时间(26.20±3.91)d。治疗组的术后疼痛感、尿潴留和肛门漏气、漏液、漏固体等均有改善,差异有统计学意义(P<0.05)。结论侧移皮肤/黏膜瓣术治疗瘘管性肛周脓肿,是一种值得在临床上推广的术式。

  关键词 瘘管性肛周脓肿; 侧移皮肤/黏膜瓣术

  中图分类号:657.1 文献标识码:B 文章编号:1000-744X(2017)09-0939-03

  肛周脓肿是一种发生在直肠肛管周围软组织或间隙的急性化脓性感染,其起病急、疼痛显著,是肛肠科常见的急症。S.Eisenhammercz]结合了肛腺解剖学的资料与Parks的隐窝腺感染学说,他对肛周脓肿的类型进行了划分,分为两种,一种是非腺源性脓肿,另一种为腺源性脓肿,而后者也可称为致瘘性脓肿。前者因感染较为表浅,只要切开引流即可一次根治而不成瘘;而后者为肛腺感染,脓肿蔓延到肛周各间隙,往往因未能充分处理原发病灶(内口),绝对大多数病例最终转为肛瘘而需后续手术治疗。我们以保留括约肌术的原理为指导原则,提出了侧移皮肤/黏膜瓣术治疗瘘管性肛周脓肿。为探讨该术式的临床疗效,本研究应用侧移皮肤/黏膜瓣术治疗15例瘘管性肛周脓肿患者,临床观察疗效满意。报告如下。

  1.资料与方法

  1.1 一般资料参照《中华人民共和国中医药行业标准中医肛肠病证诊断疗效标准》,选取2015年4月至2015年9月期间江苏省中医院肛肠科住院治疗的低位瘘管性肛周脓肿患者30例,随机分为治疗组与对照组。治疗组15例,男10例、女5例,平均(34.20±5.55)岁。对照组15例,男8例、女7例,平均(41.20士9.96)岁。两组病例在一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:符合肛周脓肿的诊断标准,并均为符合诊断标准的低位瘘管性肛周脓肿;年龄在18~65岁之间;签署知情同意书。排除标准:各种高位复杂性脓肿、非瘘管性脓肿、黏膜下脓肿以及括约肌间脓肿;年龄<18周岁,且>65周岁者;妊娠期、哺乳期及月经期的女性患者;合并直肠癌、直肠息肉、结核、Crohn's病等其他直肠肛门疾病者。

  1.2治疗方法治疗组:第1阶段,脓肿局部抽脓,蛛网膜下腔阻滞成功后,取俯卧折刀位或侧卧位,常规消毒、铺巾。行肛门指诊,结合B超及MRI等检查,明确脓腔位置、范围,在脓肿表面波动感最明显处定位,并用20mL注射器于定位点进行穿刺抽脓,尽可能充分抽尽,加压包扎。第2阶段,行侧移皮肤/黏膜瓣术。术前ld开始行肠道准备,术晨灌肠1次,术中准备、麻醉等同第1阶段。综合MRI图像及术中亚甲蓝实验等方法,探明内口,银质探针从外口探人,经内口处探出,充分显露整个管道的走向。自内口上方约0.5cm处从内向外做“梭形”切口,电刀沿切口锐性分离皮肤及黏膜;将各间隙内的原始灶去除;甲硝唑冲洗后,用4-0可吸收缝线横行间断缝闭原内口;自内口上方约0.5 cm处沿着切口边缘向侧方游离表皮及皮下组织,分离出长度与梭形切口一致的黏膜/皮肤瓣,侧方转移分离出的黏膜瓣,将已关好的内口及内括约肌缺损部位加固封盖,在无张力状态下,用3-0可吸收线将黏膜/皮肤瓣与创面基底部间断缝合,使原创面形成一窄而长的放射状创口,利于引流。于外口处做隧道式挖除,清除管壁内的坏死组织,并置入细硅胶引流管一根达齿线内口处,缝合固定,以充分引流。如有支管,各支管与主切口间行对口引流。彻底止血,生物活性材料黏附创面,加压包扎。24h内控便,术后禁食3d,以TPN支持;静滴抗生素(头孢类十奥硝唑)预防感染;术后每日清洁换药,直至创面愈合。对照组:采用一次性切开挂线引流术,蛛网膜下腔阻滞,将脓腔打开并排空脓液,找准内口,将原始感染灶清除,于瘘管内挂入橡皮筋,收紧,利用其慢性切割作用,缓慢勒断所挂组织,术后换药时,视具体情况,予以紧线,一般为1周左右予紧线1次,以保证皮筋切割的张力,术后处理基本同治疗组。观察术后疗效、创面愈合时间、术后并发症如疼痛、尿潴留以及术后肛门自制功能等情况。疗效评价标准采用《中华人民共和国中医药行业标准中医肛肠科病证诊断疗效标准》中肛周脓肿疗效评定标准。术后疼痛评价,以术后第3天为评估时间,评价标准为:I度,肛门无疼痛;Ⅱ度,肛门轻度疼痛,在患者的耐受范围内;Ⅲ度,肛门疼痛,无明显的痛苦表情,通过一般止痛药即可消除疼痛感;Ⅳ度,肛门疼痛较重,表情痛苦,需注射杜冷丁类药物以缓解疼痛。术后尿潴留情况以术后12h为评估时间。评价标准为无尿潴留,术后小便能自行通畅排出或排尿不畅,但无需药物;有尿潴留,需借助药物或导尿排尿。肛门自制功能评价以术后1周为评估时间,观察肛门漏气、漏夜、漏固体情况以评价肛门功能。

  1.3统计学方法数据采用SPSS 22.O统计软件中的f检验和y 2检验对数据进行统计分析,以P计学惫义。

  2.结果

  2.1 2组病例治疗后疗效情况比较 治疗组痊愈15例,未愈0例,总有效率100%。对照组痊愈14例,显效1例,未愈O例,总有效率100%。两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

  2.2两组病例创面愈合时间比较结果显示,治疗组患者创面愈合时间明(26. 20±3.91)d显短于对照组(23. 33±3.52)d,差异有统计学意义(P<0.05)。

  2.3两组病例术后并发症情况比较 术后治疗组疼痛I度O例,Ⅱ度12例,Ⅲ度3例,Ⅳ度O例;对照组I度O例,Ⅱ度6例,Ⅲ度9例,Ⅳ度O例。术后治疗组尿潴留O例,对照组尿潴留4例。两组疼痛分级及尿潴留情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)。表明治疗组在改善患者术后疼痛及尿潴留方面优于对照组。

  2.4两组病例术后肛门自制功能情况比较治疗组术后仅出现4例肛门漏气,无漏液或漏固体的患者;而在对照组术后肛门则出现8例漏气,3例漏液,但无漏固体患者。组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。提示,治疗组在肛门的自制功能方面明显优于对照组,如漏气、漏液等,可显著减轻病人痛苦。

  3.讨论

  肛周脓肿一旦形成,仅使用抗生素抗感染治疗无法取得较好的临床疗效,因此我们不能将其定为脓肿的首选治疗方案。宜尽早切开引流,能避免脓肿蔓延至深部及周围。因此,找到并解决感染的原发病灶(内口)是保证手术根治的核心点。我们可以通过:直肠指诊,压迫排脓法,探针探查,亚甲蓝实验等诸多方法探出内口。另外还可以借助直肠腔内超声、核磁共振( MRI)等仪器来帮助进行内口的准确定位,提高手术治疗的一次性成功率。目前MRI已被国际公认推荐为探查瘘管走向及内口的最佳手段。运用传统手术方式治疗肛周脓肿,或多或少都会损伤肛门功能。保留括约肌术式因既可以治愈肛瘘(瘘管性肛周脓肿),又不损伤肛门功能,成为当前治疗肛肠疾病的大热门,甚至被称为手术的金标准,当前主要的保留括约肌手术方式有以下几种:松弛挂线术、瓣膜推移术、生物材料填堵术。松弛挂线术可以起到引流、标志等作用,治愈率尚可,基本不会损伤肛门功能,对于某些难以根治的病例,如CD肛瘘患者,其可以显著改善症状,在没有严重并发症的情况下带“瘘”生存,但选择何时拆除橡皮筋是个尚无定论的难点,同时也是关键点。

  纤维蛋白封堵技术在国外运用较广,可用于肠瘘、胰瘘、吻合口瘘等各种瘘管,其特点在于可以封堵填补缺损的组织,并促进愈合,同时未造成任何损伤,能够反复、多次治疗。与之类似的还有肛瘘栓填塞术,这两种操作方式简便易行,但在远期治愈率方面结果并不乐观,加之国内开展的较少,需要加以推广完善。瓣膜推移技术目前已被成功运用于治疗包括克罗恩病在内的各种高位、复杂性肛瘘,该方法因仅仅涉及到黏膜层,而不会破坏肛周肌肉,所以不会影响控便功能,但这种精细手术对于术者技术水平要求很高,个体差异较大,总体手术成功率波动在24%~100%不等,从根本上决定手术成功的就是能否确保游离瓣膜的血供。另外,重视对支管及坏死脓腔的处理也是保证手术成功、杜绝疾病复发的重要环节。由于术中忽视支管及深部的腔隙,坏死物质没能清除彻底,最终影响创口愈合。最后,合适的术后处理对于疾病的恢复有着与手术过程同样重要的地位,甚至高于手术本身,所谓的“三分靠手术,七分靠换药”表述的正是这个道理。每天换药,了解创面恢复情况。对于根治性手术,引流必须通畅。引流条务必要放到位,使伤口内的坏死组织能够及时引流出来。有统计表明,肛周脓肿细菌培养大多对头孢类等药物敏感,这些细菌包括大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及一些厌氧性细菌。所以,除了常规清洁换药以外,术后还要使用头孢类加奥硝唑抗生素预防性抗感染治疗感染。基于以上各种手术方式的利弊,以及诸多手术注意事项,我们对原先的直肠黏膜推移瓣进行改良,综合各种细节,推出了侧移皮肤/黏膜瓣术,其新意在于:(1)按照中医外科学脓疡期的治疗总则,对急性期的脓肿及时穿刺抽脓,使脓毒外泻,有效避免了炎症的扩散,为后续治疗创造了有利条件,使创面尽早愈合;(2)只搔刮管道及坏死组织,而避免切开或切除,填补了感染坏死引起的肌肉缺损,规避了对以外括约肌为代表的肛周括约的机械性损伤,尽可能的确保肛门自控功能,与现代外科学微创化的趋势及理念相吻合;(3)在闭合的内口侧方缝合皮肤/黏膜瓣,将已堵好的原发内口及内括约肌肌肉的缺损部分遮盖好,在近乎没有张力的条件下将皮肤/黏膜瓣与创面基底部采用3-0、4-0可吸收缝线进行间断分层缝合,相对标准推移黏膜/皮肤瓣手术,用开放创口取代封闭切口,减小了一半的张力,避免黏膜/皮肤瓣崩开,可以提高手术成功率,减少并发症,为临床提供一种新的保留括约肌手术思路;(4)内、外口部单独引流,形成两个彼此独立的引流通道,引流效果更好的同时,无需像传统手术方式那样使用甲硝唑等抗生素冲洗;(5)参照中医挂线疗法中的充分引流及异物刺激作用的原理,不勒断支管,减少损伤,加速愈合,符合现代外科ERAS理念。(6)由于避免了对括约肌的慢性切割作用,患者术后几乎不会有明显的疼痛感,无需使用相关的止疼药物,减轻了病人的痛苦,并减少了部分住院费用。与一次性切开挂线术对比,侧移皮肤/黏膜瓣术治疗瘘管性肛周脓肿,既可以缩短康复时间,提升患者的生活质量,并减轻其术后不适感,还能在确保疗效和肛周括约肌功能保留的天平之间做到平衡。本术式是一种全新的、具有较高临床价值的保留括约肌术式,为我们探索肛周脓肿根治手术方式打开了新的思路。但是我们目前采取此法治疗的均为低位脓肿,对于该方法是否适用于高位复杂性脓肿,还有待进一步的试验性治疗,以收集更多、更高质量、更精准的临床数据以供分析研究。

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