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穿透性胎盘植入致中期妊娠子宫破裂一例报道

时间:2016-11-01 11:00来源:未知 作者:360期刊网 点击:

  穿透性胎盘植入致中期妊娠子宫破裂一例报道

  李子珊 黄千峰 贺丽荣①

  (广东省妇幼保健院 广州 511400)

  摘要:本文就1例穿透性胎盘植入致中期妊娠子宫破裂报道如下。

  关键词:穿透性胎盘植入 子宫破裂病例报道

  胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入子宫肌层,当绒毛种植穿透子宫肌层达到或超过子宫浆膜层甚至膀胱或直肠时称为穿透性胎盘植入。其使胎盘剥离不全而发生产前、产时及产后大出血,感染,子宫破裂,盆腔脏器损伤,甚至引起孕产妇及围产儿死亡等严重并发症。现将一例穿透性胎盘植入致中期妊娠子宫破裂报道如下。

  1临床资料

  患者,30岁,因“停经14周,发现胎盘位置异常1周”于2013年8月6日入院。平素月经规则,停经32天出现阴道流血,以为月经未重视,停经40天自测尿HCG阳性,B超示宫内妊娠约4+周,期间反复少量阴道流血,未治疗,一个月前出现阴道流血增多,遂到澳大利亚当地医院行B超示官腔内血肿,约55mm×25mm×6mm,仍未予治疗,一周后阴道流血自行停止,孕13周当地产检行B超示中央性前置胎盘状态,胎盘植入待排。患者要求继续妊娠,现回国住院监护。既往体健,已婚,孕7产3,2007年8月孕36周因“前置胎盘、胎盘早剥”剖官产娩一活婴;2010年1月孕足月因“疤痕子宫”剖宫产娩一活婴;2012年5月孕足月因“疤痕子宫”剖富产娩一活婴,手术均顺利,无产后出血;早孕人工流产3次,此为第7孕。人院后完善相关检查,产科B超;官内妊娠单活胎,胎盘位于子宫前壁及后壁,厚18mm,O度。胎盘组织完全覆盖宫颈内口,跨过官颈内口约85mm。与子宫下段前壁及官颈管交界处可见多处无回声,最大范围约38mm×26mm,内见光点漂浮。胎盘与子宫下段前壁肌层分界欠清晰,血流较丰富并血窦形成:考虑中央性前置胎盘状态,胎盘植入可能,请结合临床。MR:胎盘位于子宫前下壁、右侧壁及后壁,胎盘下缘完全覆盖官颈内口。胎盘信号欠均匀,T2WI显示前下壁局部胎盘可见多个片状或带状低信号影,位于胎盘与子宫肌层间,胎盘与子宫肌层分界显示不清。子官腔及子宫内口可见短Tl长T2环状及斑片状高信号影。膀胱底壁尚光整,低信号肌层未见明显中断。盆腔未见明显积液及肿大淋巴结。中央性前置胎盘状态;考虑胎盘植入可能性大,子宫腔及官颈内口积血。血常规、凝血、肝肾功未见异常。患者住院期间,未予药物等处理。于2013年8月27日孕17周,17时许患者突发剑突下疼痛,随后出现全腹弥漫性疼痛,伴恶心、无呕吐。查体:生命体征平稳,腹部未见肠型及蠕动波,全腹压痛,右下腹明显,无反跳痛,肠鸣音减弱。子宫轮廓清,可及宫缩非强直性,胎心正常。急行超声:双肾、输尿管、膀胱未见异常。阑尾区未见异常包块及液性暗区。右侧腹见一稍高回声区,范围约68mm×51mm,边界欠清,内回声欠均匀,性质待查,大网膜未排。肝肾隐窝见无回声区,深19mm。脾肾隐窝见无回声区,深12mm。宫内妊娠单活胎,中央性前置胎盘状态,胎盘植入未排。胎盘后缘与宫颈内口处无回声声像,血窦?积血?急查血常规、凝血、肝肾功大致正常。遂请内科及外科会诊。内科意见:肠梗阻待排,予禁食、胃肠减压,加用解痉药物,适当应用抗生素预防感染,维持水电解质平衡。外科意见:粘连性肠梗阻?建议暂禁饮食;给予开塞露塞肛等对症处理,抗感染及补液支持治疗。经处理后其腹痛症状稍缓解,次日凌晨再次出现腹痛加重,复查超声:右前壁胎盘组织完全覆盖宫颈内口,胎盘与子宫下段前壁肌层分界欠清。胎盘后缘与宫颈内口处见无回声区,范围约31mm×16mm。胎膜与子宫宫底壁之间见混合性回声区,范围约38mm×20mm,边界欠清,与胎盘分界欠清。HR134次/分。官内妊娠单活胎。中央性前置胎盘状态,胎盘植入未排。胎膜后血肿?右侧腹见稍高回声区,范围约78mm×60mm,边界清,内见卵巢组织回声。腹腔内见大片状无回声区,最深处约85mm,内见少许点状回声。为了解腹腔积液性质,与患者及家属交代病情后在超声引导下行腹腔穿刺术,抽出不凝血lOmL,考虑为腹腔内出血,目前出血原因待查,有剖腹探查手术指①贺丽荣,广东省妇幼保健院产科,医师,硕士。通讯作者。征,再次向患者及家属交代病情,其签字要求放弃胎儿,并同意手术。在气管插管全麻下,取腹部纵切口,产科及外科医师共同上台,进入腹腔内见鲜红色不凝血约300ml,清除后依次探查肝、脾、胰腺、膈肌、胃、大小肠未见异常及出血点,钝性分离盆腔粘连后探查盆腔,子宫下段右前壁可见活动性出血,为胎盘穿透子宫浆膜层,考虑子宫破裂出血,向家属交代术中情况后其要求剖官取胎及双侧输卵管结扎,遂行剖富取胎、子宫修补及双侧输卵管结扎术。见子宫下段菲薄,充血明显,血管怒张,取子宫下段横切口,切口下见胎盘组织。徒手娩出一死胎,取出胎盘组织200g,附着面血窦开放,富肌层注射缩官素,快速缝合出血点及子宫切口,子宫缩复好。检查双附件未见异常及出血点,予结扎。再次检查子宫切缘无渗血,予留置腹腔引流管一条。术中出血1200ml,补液1000ml,输同型悬浮红细胞6U,血浆200ml,纤维蛋白原3g,停留尿管通畅,尿色清,术中及术后生命体征平稳,并带悬浮红细胞2U及血浆200ml返MICU继续输注,输血过程顺利,予预防感染、促进宫缩等对症治疗。患者恢复好,出院后随访2年无明显并发症及后遗症。

  2讨论

  穿透性胎盘植入病因尚未清楚,但相关研究表明其与以下因素有关:1)子宫内膜损伤,如多次人流、官腔操作、官腔感染等。2)胎盘附着部位异常,如前置胎盘、帆状胎盘、副胎盘等。3)子宫手术史,如剖宫产、子宫肌瘤剔除史、尤其是多次剖官产者,发生前置胎盘并发胎盘植入几率大大增加。4)经产妇子宫内膜损伤及发生炎症的机会增多,易引起蜕膜发育不良而发生胎盘植入。国外文献报道发生率在0.0014% -o.20%之间‘1],国内报道发生率为0.508 %c2]。2016年全面二胎政策开放后,二次、三次甚至四次剖宫产的孕妇大大增多,这就意味着发生前置胎盘合并胎盘植入几率也同步上升。上述病例有3次剖官产史及3次人流史,在孕早期已不排除胎盘植入可能,随着妊娠子宫增大,胎盘植入程度日益加深,故在孕中期自发性子官破裂。因此,从病因着手,在根源上严格控制剖宫产手术指征,指导有效避孕,尽量减少及避免人工流产;对于有手术适应症的病例,术者应规范手术操作,提高手术质量,避免人为操作导致子宫内膜损伤。

  对于疤痕子宫及多次不良孕产史的高危孕妇应加强规范产检,诊断上除了借助常规的产科彩色超声外,同时行三维超声成像,了解胎盘与周围脏器的位置及血流情况。有条件者应进一步行盆腔MRI,因其对软组织分辨率高,可全方位显示解剖结构,两者结合利于综合诊断植入范围。

  本病例孕中期出现子宫破裂实属罕见,对于孕期出现的急腹症应加强鉴别诊断能力,并警惕超声对子宫破裂成像不敏感,若发现瓮腔大量积液应及时行诊断性腹腔穿刺明确积液性质,并结合临床症状、体征及辅助检查,以抢救病人为根本,当机立断进行剖腹探查,根据术中情况决定子宫去留。

  综上所述,为了避免穿透性胎盘植入对孕产妇及围产儿的危害,应加强计划生育及避孕措施的宣教,规范高危妊娠孕产妇管理,严格掌握剖宫产手术指征,提高产科质量安全。

  参考文献

  [1] MOK M,HEIDEMANN B,DUNDAS K,et al.Interventional radiologyin women with suspected placenta accrete undergoing caesarean section[J].IjOA,2008,17:255-261

  [2]俞碧霞.植入性胎盘43例临床分析[J].现代中西医结合杂志,2008,(5):102-103

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