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浅谈基层医院慢性心衰患者的门诊规范化管理

时间:2016-10-27 11:22来源:未知 作者:360期刊网 点击:

  浅谈基层医院慢性心衰患者的门诊规范化管理

  陈 宁

  (中国水利水电第六工程局有限公司中心医院 丹东 118216)

  摘要:慢性心力衰竭为常见病,发病率皇现逐渐上升趋势,增加了患者负担,心衰的预防和治疗已经成为我国主要和逐渐增长的公共卫生问题,而有效门诊监测和规范化管理可减少复发,减轻患者的经济负担,改善患者的生活质量。

  关键词:慢性心力衰竭 门诊规范化管理

  慢性心力衰竭(CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因。为了确保慢性心衰患者在出院后长期平稳及有效的治疗,减少再入院,提高生存率及降低治疗成本,因此慢性心衰患者门诊监测和规范化管理就显得非常重要。

  1慢性心衰病因、诱因

  1.1 心力衰竭的基本病因。

  (1)心肌收缩力降低:临床常见于冠心病、扩张型心肌病、心肌炎、甲状腺功能低下。

  (2)前负荷过重:临床常见予主(肺)动脉瓣或二、三尖瓣关闭不全以及高动力循环状态;心脏舒张时承受的血量增多。

  (3)后负荷过重:①左室后负荷过重:见于高血压、左室流出道梗阻性疾病(如主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病等),左室射血受阻,使得左心室射血阻抗增大。②右室后负荷过重:见于肺动脉高压、肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病,右室射血受阻,阻力增加‘1]。

  (4)心室收缩不协调:临床常见于冠心病、心肌梗死后室壁瘤形成,心肌收缩时室壁瘤的膨出,使得心脏有效做功减少。另外扩大的心腔收缩不同步,也会造成心脏有效做功减少。

  (5)心室顺应性减低:临床常见于冠心病心肌缺血,高血压左室肥厚,肥厚性心肌病,限制型心肌病以及缩窄性心包炎;均可使心室顺应性减低,表现为心脏舒张功能受损‘胡。临床上,心衰发生时心肌收缩和舒张功能障碍多同时并存,舒张性心功能不全是近年备受关注的问题。

  1.2心力衰竭的常见诱发因素。

  (1)感染上呼吸道感染和肺部感染是诱发心力衰竭的最常见、最重要的诱因。

  (2)心律失常心房颤动是诱发心力衰竭最重要的因素;还有其他各种快速性心律失常和严重的缓慢性心律失常。

  (3)血容量增加如摄人钠盐过多,输液或输血过快或过量‘3]。

  (4)治疗不当如洋地黄过量,如过度扩血管、利尿使前负荷过度降低或负性肌力药加重心衰。

  (5)原有心脏病变加重或并发其他疾病,如冠心病心梗、风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动。

  (6)并发其他疾病合并严重甲亢、贫血或大出血,使心肌缺血缺氧,心率增快,心脏负荷加重等。

  2对于慢性心衰门诊监测和规范化管理

  2.1合理饮食控制饮食是心衰的治疗重要方法之一,包括进餐种类,方法,热量限制及限制钠的摄取量。

  (1)进食种类及方法:开始阶段。应以清淡易消化的流质或半流质食物为宜,每日耍少食多餐,对有夜间呼吸困难者,晚餐可提前。量宜少;营养缺乏者应给予高蛋白、高维生素饮食,蛋白摄取量每日不低于1- 1.5 g/Kg。

  (2)限制钠摄人量‘4]:I级心衰每天钠摄人总量在2g(相当于氯化钠5g),Ⅱ级心衰则为平均总量lg(相当于氯化钠2.5g)}心衰控制后(症状消失后),可给予低盐饮食,每钼可限制在2~3g(相当于食盐5- 7g);长期维持。

  (3)水分摄人:患者的液体摄人量(难治心衰除外),以每日1.5~2L(夏季2~3L)为宜。

  2.2对出院后患者如何坚持规范化用药治疗及指导调整和监测。慢性心衰出院后必须强调长期坚持用药治疗的重要性,这是治疗主要方面,也是病情稳定或缓解症状的重要保证。随着对“心室重塑是心衰发生、发展机制”的认识,新的循征医学指导下的心衰常规治疗,即:神经内分泌拮抗剂(血管紧张素转换酶抑制剂、8受体阻滞剂加利尿剂、并用或不用地高辛)广泛用于心衰治疗根据慢性心力衰竭治疗的步骤。第一步是用利尿剂,第二步用ACEI或B受体阻滞剂,第三步是心衰病人对p受体阻滞剂有禁忌症时,将ACEI和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)合用。心力衰竭的标准治疗或基本治疗就是指利尿剂、ACEI和8阻滞剂的联合应用。而用药目标即是利尿剂应用至患者体内液体潴留消失(根据体重评估).即处于“千重”状态。ACEI和8阻滞剂应该达目标剂量或最大耐受剂量。这里特别强调根据患者情况逐渐增加ACEI/ARB和G受体阻滞剂到推荐剂量。也强调个体治疗原则。在药物治疗时应向家人及患者明确出院后所用药物名称、剂量、服用方法、不良反应及注意事项以及与医生的联系方式。此外医生应熟悉利尿剂、ACEI、0受体阻滞剂应用要点。在药物治疗时应向家人及患者明确出院后所用药物名称、剂量、服用方法、不良反应及注意事项以及与医生的联系方式。此外医生应熟悉利尿剂、ACEI、B受体阻滞剂应用要点。

  3为提高慢性心衰的治疗水平和效果应对患者进行教育、医务人员进行再教育慢性心衰教育的作用:

  (1)教育可提高患者对慢性心衰的认识,使其了解慢性心衰的危害及控制心衰的重要性和可行性,理解只要改变生活方式,坚持长期用药多数慢性心衰能得到控制和病情得到逆转,从而使患者能加强自我监测及促使患者由被动治疗变为主动,积极配合医务人员的指导治疗,使生活方式合理、科学。

  (2)教育患者对慢性心衰的病因及诱因的认识,从而减少诱发心衰的因素,降低复发的几率,减少医疗费用和负担。

  (3)通过不同层次专业医务人员的继续教育,对落实贯彻我国心衰的诊治指南,提高专业水平,指导病人及家属采取正确的措施,防止疾病发展,或逆转病情均有好处。

  总之,慢性心衰是危害人类的常见病,心衰病人管理分五个步骤:①宣讲指南:普及规范治疗技术;②实施规范治疗:开展心衰门诊;③病人监控:病情监控和治疗监控;④纠正非规范治疗;⑤实现全面防治。门诊监测规范化管理有利于心衰的治疗和减少复发。同时心衰的治疗也离不开患者及其家属的主动参与,为了提高慢性心衰的疗效,基层医务人员应积极学习和贯彻落实我国的心衰诊治指南,做好病人的随访工作,为更科学、有效治疗和管理门诊慢性心衰探索新的方法。

  参考文献

  [1]陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008.170

  [2]黄峻,黄祖瑚.内科查房手册[M].南京:江苏科学技术出版社,2004.262

  [3]王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社,20 01.178

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