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呼吸机相关性肺炎的相关因素及护理进展

时间:2016-10-21 14:05来源:未知 作者:360期刊网 点击:

  呼吸机相关性肺炎的相关因素及护理进展

  余 娟 吴 颖

  (重庆市中医院 重庆 400011)

  摘要:机械通气是重症监护病房内最常用及主要的医疗监护设备。随着呼吸机的使用日渐普遍,呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率也显著增加。VAP的出现会导致呼吸机使用时间延长、住院时间增长、并发症增加、病死率升高及医疗成本的增加。

  关键词:干预措施呼吸机相关性肺炎预防相关因素

  呼吸机相关性肺炎( ventilator- associated pneumonia,VAP)是患者接受机械通气( mechanical ventilation,MV) 48h后所并发的肺实质感染。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一,其发生率根据诊断标准、患者群体等的不同可达9%~70%。患者一旦发生VAP,则易造成脱机困难,从而延长住院时间,增加住院费用,严重者甚至威胁生命,导致死亡。因此,VAP已引起广大医护人员的共同关注。现就VAP发生的相关因素及护理干预措施综述如下。

  1概念

  呼吸机相关性肺炎通常指无肺部感染的患者,在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h内或撤机拔管48h内所发生的肺部感染,属于医院内获得性感染的特殊类型,是机械通气过程中最严重的并发症,是ICU内常见的感染之一。

  2相关因素

  2.1 内源性因素。

  2 .1.1机体免疫力低下。ICU患者由于病情危重,大多意识不清,加之使用呼吸机后镇静药物的应用,患者的咳嗽反射减弱或消失,自动排痰能力下降;另外,长期卧床导致患者抵抗力减弱,易感因素增加,这些均为VAP的发生留下了隐患。

  2.1.2体位。据报道,平卧位降低了功能残余气量和黏膜纤毛的清楚左右,增加了胃内容物的返流”3,还增加了细菌吸入和定植的危险,尤其长时间的仰卧位,容易导致含菌胃食管反流物吸人上呼吸道,使胃内细菌定植并移行。目前关于胃内细菌逆行导致VAP的研究日益受到重视,费敏乜3等认为,胃腔的定植菌可逆行至口腔,再经口腔一气囊一肺的途径引起肺内感染。

  2.2外源性因素。

  2.2.1人工气道的建立。机械通气导致人体呼吸系统防御机制受损,口咽部定植菌及声门下分泌物的误吸是机械通气患者发生VAP的重要来源或途径口3。侵人性导管使气道湿化功能降低、纤毛运动功能减退,导致呼吸道防御屏障消失。此外,机械通气置人的导管常带入外界致病菌,有利于致病菌入侵。

  2.2.2呼吸机管路及湿化液的污染。呼吸治疗器械、湿化液也是VAP重要诱因之一。①机械通气时,加热、加湿的吸人气体和呼出气体在机械通气管路和环境的温差作用下,形成管道中的冷凝液,冷凝液里的含菌量极高;②呼吸机管路与患者呼吸道形成封闭式环路,呼吸机管路经常被细菌污染,据报道,连接后2h污染率达33%,12h则高达67%,近气管插管一端的螺纹管G_菌数>1000cfu/mlⅢ;③雾化器储水罐污染时,产生大量溶胶颗粒,成为细菌载体,这些带菌颗粒,细菌浓度高、雾粒小、数量多,被患者吸人后,可越过呼吸道防御屏障,抵达终末支气管诱发VAP。

  2.2.3气管导管的细菌。气管导管的细菌生物被膜是指吸附于气管导管内表面并分泌黏多糖、纤维蛋白、脂蛋白等形成的黏液样多糖蛋白复合物。气管导管内的气体及吸痰时吸痰管的机械碰撞导致细菌生物被膜移动、堆积或脱落,使含有大量细菌的生物被膜碎片向气管内释放,成为向气管内或支气管内接种高浓度细菌的来源之一,这也是导致VAP反复发生和难治的重要原因之一。

  2.2.4某些药物的应用。长时间地使用糖皮质激素和广谱抗生素,会引起患者的粒细胞减少,抵抗力下降,导致机体防御屏障人为的破坏而引起感染,尤其是大多数抗生素耐药菌株可引起二重感染。

  2.2.5 ICU环境及医务人员造成的交叉感染。ICU病房环境病原菌多、浓度高,医务人员无菌操作技术掌握不严、病房的空气消毒不严格、隔离措施不当、医疗器械消毒不严格,危重患者之间的交叉传染等均可成为病原菌的来源和传播途径。

  3护理干预措施

  3.1 监护室环境和人员管理。

  3 .1.1提高医护人员的防范意识,加强无菌操作。强调洗手观,接触患者及进行操作前后要严格洗手,进行吸痰操作时洗手,戴口罩及手套,吸痰过程中一定要严格按照无菌操作原则进行,1根吸痰管只能使用一次,而且气道,口,鼻腔必须分开使用,同时遵循先气道后口腔的原则,以减少细菌侵入的机会。

  3.1.2加强监护室的环境管理。ICU中进行侵入性操作的病人较多,故需特别注意空气环境的管理。空气应流通,有条件的地方可实行层流式通气,这种通气方式对微生物阻留率达99%。空气消毒的方法有多种,无论采用何种方法,每月都要进行细菌学监测,要求达到空气中不超过200cfu/m3,物体表面不超过5 cfu/cmz。病室温度保持在18℃~20℃,相对湿度50%~60%。对耐甲氧西林金葡萄菌(MRSA)、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的病人或带菌者应相对隔离。

  3.2气管切开口的护理及气道湿化。气管切开口每天换药1-2次,保持伤口敷料清洁干燥,如有分泌物污染时及时换药,并且选择合适的敷料,保持伤口湿润,可促进伤口肉芽组织生长,现有研究表示将无粘泡沫敷料与银离子藻酸盐敷料结合应用于气管切开术后护理中,减少了感染等并发症的发生。加强气道湿化,保持呼吸道通畅。因为建立人工气道(气管插管或切开),使上呼吸道正常的湿化、加温、滤过功能消失,机械通气必须使其达到生理需求的温湿度,这对保持无菌状态非常关键。

  3.3 口腔护理。口腔内细菌繁殖迅速,加之气管导管妨碍会厌关闭,细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进大呼吸道等可造成口咽部细菌下移而增加VAP的发生率,因此,应加强机械通气病人的口腔卫生评估和护理。

  3.4合理使用抗生素。减少不必要的抗生素使用是预防VAP耐药菌出现的关键。全身应用抗生素预防VAP已被证明无效,还会引起耐药菌群的增多,增加治疗难度。机械通气患者定期进行痰细菌培养,根据药敏结果选择有效抗生素,采取抗生素策略性用药或循环使用策略可以减少耐药菌的产生和流行。

  参考文献

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  [3] 王箭,胡春梅,王丽娟,等,重症监护病房患者VAP感染现状及干预对策[J].中华全科医学,2009,7(5):472~473用[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(1):54-54

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