欢迎来到360期刊网
客服电话:4006-587-789 客服在线时间:09:00~22:30(节假日不休息) 客服邮箱:360qikan@vip.163.com在线投稿:非工作时间点此在线提交您的稿件
当前位置: 首页 > 论文库 > 医学论文 >

临床路径实施及管理的研究进展

时间:2016-10-21 10:30来源:未知 作者:360期刊网 点击:

  临床路径实施及管理的研究进展

  卢 瑶

  (柳州市工人医院 柳州 545005)

  摘要:临床路径作为我国新医改的重点内容和当前医院医疗改革的热点,正受到越来越广泛的关注。临床路径不仅是规范诊疗、提高质量、控制成本的有效途径,更是促进医院管理模式转变的新方法。本文将对临床路径开展的背景、定义、进程及实施、管理的现状作一综述。

  关键词:临床路径 实施管理综述

  The research progress of clinical pathway implementation and management

  Lu Yao

  Abstract:Clinical pathway( CP) ,as the key content and the hot spot of the new medical reform,was attracted more and more attention.CP,is notonly an effective way to standardize diagnosis and therapy,elevate the qualjty and control the cost of medical,but also a new method to improve thehospital management modeI.This article aimed to review the background,definition,process and the status of implementation and administrationof CP.Keywords:Clinical pathway Implementation Administration Review

  我国人口众多,卫生资源贫乏,患者医疗支付能力差,且人民日益增长的医疗卫生和健康保健需求与高昂的医疗费用之间的矛盾逐渐凸显。因此,控制医疗费用成本和提高医疗质量已成为当今医改的重要课题,借鉴国外成熟的管理经验在我国推行和实施临床路径,是深化医药卫生体制改革的重要内容,是医院管理模式向科学化发展的必然趋势,也是政府解决“看病难、看病贵”问题的重要手段之一。

  临床路径产生背景20世纪80年代,美国政府为了遏制医疗费用不合理增长,提高卫生资源利用率,对政府支付的老年医疗保险( Medicare)和贫困医疗补助(Medicaid)医疗保险由传统的后付制改为按疾病诊断相关分组为付款基础的定额预付款制( DRGs - PPS)。该制度下,同一种DRGs病人均按同样的标准付费,与医院实际的服务成本无关。只有当所提供服务花费的成本低于DRGs- PPS的标准时,医院才能盈利,否则,医院就会出现亏损。这样,医院承担了更多的经济风险。

  出于自身效益考虑,医院为了生存,必须考量每一项医疗服务的成本和每一种治疗方案对病人恢复健康所得到的实际效益,并且去探索和研究低于DRGs- PPS标准费用的服务方法与模式,以保证医疗质量的持续改进和成本的有效控制。在这样的历史背景下,1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心(the New England Medical Center,NEMC)的护士Karen Zander和她的助手们根据杜邦公司在1957年提出的一种工业生产过程中的“关键路径法”的管理技术,运用护理程序与路径的概念,大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划,将路径应用于医院的急救护理。结果发现这种方式既可缩短住院天数,节约护理费用,又可以达到预期的治疗效果。此后,该模式受到了美国医学界的重视,许多机构纷纷效仿,并不断发展,逐渐成为即能贯彻持续质量改进,又能节约资源的治疗标准化模式,较为普遍地被称为临床路径( Clinical Pathwayor Clinical Paths.CP)‘1]。临床路径由此逐渐成为既能保证并持续改进医疗质量、提高工作效率,又能控制医疗成本、降低医疗费用的医疗标准化模式。

  临床路径的定义:临床路径是指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后,针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者照顾计划”。它包含了循证医学、整体护理、成本控制、持续质量改进、PDCA循环等理论的标准化医疗护理模式。其制定是综合多学科医学知识的过程,包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理,甚至包括法律、伦理等。其设计要依据住院的时间流程,结合治疗过程中的效果,对检查、治疗的项目、顺序和时限进行规定。最终起到规范医疗行为,降低成本、提高质量的作用。

  临床路径是诊疗流程标准化管理。在对现有诊疗流程进行重组的基础上,参照循证医学、工业工程、质量管理等学科的研究成果,对与治疗结果密切相关的诊疗活动、诊疗措施(医嘱)、诊疗时间(完成时间、通过时间和总时间)做出明确规定,并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。

  临床路径的进程:临床路径作为确保医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理模式,在许多国家的医院管理中得到广泛地应用。

  美国大约有60%的医院已采用临床路径模式‘妇。我国内陆地区从1996年首次对临床路径进行阐述‘5],经过10余年临床路径的研讨、教育、实施及效果分析‘6],目前临床路径已应用于临床各科室多病种的医疗护理、医院经营及科室管理中。

  临床路径在我国的发展分为两个阶段:第一阶段为探索阶段,时间从1996年至2009年。据王思成报道阻],国内最早开展临床路径研究的是四川大学华西医院,其将膝关节镜术和人工关节置换术患者纳入临床路径管理。1998年以后,国内很多大医院相继引入了临床路径管理模式,并开展了临床路径的探索研究。这一阶段比较有代表性的医院是浙江台州医院和山东济宁医学院附属医院。第二阶段为试点阶段,时间从2009年12月至今。2009年卫生部制定下发了22个专业112个病种的临床路径,并在全国16个省(区、市)遴选了86家医院启动临床路径管理试点工作,临床路径由正度推动全面展开;2010年卫生部明确要求“规范公立医院的临床检查、诊断、治疗、用药行为,制定100种常见疾病临床路径,继续推动临床路径管理试点工作”;接下来国家继续对临床路径提出了更为具体的目标,“到2011年底,制定下发临床路径数量增加到300个,50%的三甲综合医院和20%的二甲综合医院实行临床路径管理的病种数分别不少于每家医院的10个和5个。”2015年国家卫生计生委医政医管局发布《进一步改善医疗服务行动计划》中明确要求“大力推行临床路径,至2017年底,所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理,三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理”;从以上文件可看出,国家对于推进临床路径的决心和力度。

  临床路径实施和管理现状:关于临床路径的实施效果,国外的学者开展了较为成熟的研究,在儿童哮喘‘9]、腹主动脉瘤修复术[10]、血透患者动静脉瘘成形术[Il]、脊椎融合术[12]等病种/术式的研究中,临床路径的开展对减少住院天数、住院费用和提高医疗质量有积极作用。近十年来,我国的学者也对临床路径开展了很多研究,得出了卓有成效的结论:高士洪等‘13]通过比较6865例临床路径组和6902例非临床路径患者数据,发现临床路径住院费用降低了8%~25%,平均住院日下降了10%—25%,抗生素费用降低了l9%~25%。南京附属儿童医院顾亚明等[14]将595例实施临床路径管理7个病种与传统方式治疗的进行对比,同样得出了平均住院日、平均术前住院日均缩短,围手术期抗生素使用天数和抗生素费用显著降低,6个病种药占比、住院费用降低,患者满意度提高的结论。

  临床路径的效果评价就是依据治疗结果分析、评估、总结每个患者的差异,总结经验教训,避免下一位患者住院时发生一样的失误,并通过这种方式来控制医疗成本,维护并提高医疗质量。最初我国的临床路径效果评价大多见于2003年以硕士、博士毕业课题研究为主,现有关于临床路径实施效果的研究多是针对单病种临床路径进行,所采用评价指标为针对该病种的专业指标[15],因此不同病种所采用的指标不尽相同;另一类研究是针对临床路径卫生经济学效益和社会效益展开,包括平均住院日、住院费用、患者满意度、患者自理能力和恢复情况等[16]。临床路径目前面临的问题:临床路径已成为当前医疗护理管理体系中的重大研究课题,但在现实的推广和实施中仍存在一些问题,主要归纳为以下三个方面:

  从政策层面看,尚未建立一套完善的按照单病种或手术付费的机制,国家层面的宏观医疗卫生服务战略,与社会保障和价格制定部门尚未联合制定配套措施,各方利益分配不明确;尤其是区域卫生资源的联动和整合不到位,社区慢性病的转诊路径、康复期的路径、稳定期路径等尚不完善。

  从医院内部分析,适合临床路径推广的医院整体管理体系尚未建立,没有建立临床科室与其他科室之间的协作机制以及药品采购管理等配套措施;医院领导和医务人员对临床路径的认识不足,参与积极性不高,限制了临床思维和创新能力[18,”3;医院信息化程度的高低,路径文本制定、修改、增删、变异记录、数据统计的方便易用性程度,都是影响临床路径推广和规范化实施的关键因素。

  从临床路径本身来看,我国临床路径起步晚,研究的深度有限,社会对临床路径的认识不足。临床路径的意义和展望:临床路径作为一种质量管理的现代模式,主要的意义在于:①提高医疗质量。有助于规范各项临床诊疗护理手段,使患者得到最佳方案的治疗和护理照顾;能界定标准住院日,缩短平均住院日;缓解住院难的情况,有助于减少治疗上不必要的差异;有利于宏观控制管理。通过多中心变异分析,促进医疗质量持续改进。②控制医疗成本过快上涨。控制病人就医成本上涨和医务人员时间与劳动的浪费,减少不必要的医疗行为,提高工作效率,为医疗机构的医疗成本核算提供客观的依据。③提高医院管理水平。加强医院对DRG病种质量的管理职能。通过总结个案差异,及时发现住院管理系统的不足,有利于工作改进。同时促进医院内各行政和辅助检查部门、各临床专业人员的沟通合作,培养医护人员的自律性,从根本上提高医院的核心竞争力和熬体绩效。④提高满意度。通过实施临床路径管理,加强对患者及其家庭成员的告知与沟通,使之主动配合并参与临床治疗与护理,增加住院满意度。降低医疗成本,减少相关费用,增加临床疗效,提高住院患者的疗效满意度。同时也能得到保险机构支持,提高医院社会效益和经济效益。⑤促进医疗事业可持续发展。通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异,及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节,不断完善临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性。实现知识共享与医院“显性知识”的升华,逐步建立临床路径管理制度、质量评估和持续改进体系及其有效的工作模式和运行机制,促进医疗机构的可持续发展。

  综上所述,临床路径就是管理科学在医院管理中的具体运用,是以病人为中心服务理念的具体体现。经过十几年的探索,我国的临床路径实施已初具规模,尽管还有一些不足,但作为一种新的医疗管理模式,临床路径的推行是一种必然的趋势,在医院管理中必将具有良好的应用前景。我们应当积极配合并利用政策支持,发挥积极主动性和创造性,提高医院的业务水平和综合竞争力,缓解“看病难、看病贵”与医患关系的问题,实现经济效益与社会效益的双赢。

  参考文献

  [1] CHOO J.Critical Success Factor in Implementing Clinical PathwaysCase[J].Management,Ann Acad Med Singapore,2001,30( Suppl): 17

  [2] Kitchiner DJ, Bundred PE. Clinical Pathways. Med J Aust, 1999, 170(2): 54-55

  [3] 吴袁剑云,英立平.临床路径实施手册[Ml.背景:北京医科大学出版社,2002:8 -13

  [4] Walldal E,Anund I,Furaker C.Quality of care and development of acritical pathway[J].Journal of Nursing Management, 2002 ,10( 2): 115-122

  [5] 鱼敏.关键路径法在美国医院中的应用[Jl.国外医学,1996,2 (1):61-63

  [6] 吴进军,徐德志,实施临床路径提高经营效益[J].现代医院,2003,3(2):49-50

  [7]戴力辉,赵亮,姚园,等,对公立医院改革背景下临床路径管理模式的若干认识与思考[J].现代医院管理,2010(3):10-12

  [8] 王思成.基于循证医学的中医临床路径研制方法研究[J].北京:北京中医药大学学报,2010,19(5):65-67

  [9] Norton SP,Pusic MV,Taha F,et al.Effect of a clinical pathway on thehospitalisation rates of children with asthma:a prospective study[J].Arch Dis Child.2007,92(1): 60-63

  [10] Painter I.M.Abdominal aortic aneurysm paty reduce charges by 33%[J].Hosp Case Manag,1997,5(1): 9-12

  [11] Breiterman White R.Developing a critical pathway for vascular accessmanagerment[J].Case study of the anemic patient.ANNA J,1997,24(1):70-76

  [12] Bradywood Al,Farrokhi F,Williams B,et aI.Reduction of InpatientHospital Length of Stay in Lumbar Fusion Patients with Implementa-tion of an Evidence Based Clinical Care Pathway[J].Spine,2016,epubahead of print

  [13]高士洪,孙宏,许风娟,等,某三甲医院临床路径管理的应用徐熬过评价[J].中国医院管理.2010,30(9):14-16

  [14] 李月红,王玉娟,吕佳璇,等,三级甲等医院肾内科制定和有效实施适用性临床路径的探讨[J].中国卫生质量管理,2013,20(4):16-18

  [14]顾亚明,季宝轶,张连丰.临床路径管理对改进医疗质量的作用分析[Jl.中国卫生质量管理,2012,19(3): 33-34

  [15]刘妮娜,潘天荣,杜益君,等.1型糖尿病临床路径[J].中国全科医学,2012,15(11): 3700-3702

  [16] 单廷,易利华,黄培,影响临床路径经济学指标的多因素分析[J].中国医院,2013,17 (3):17 -18

  [17] 赵红梅,马谢民,赵越,等.实施临床路径面临的困境及对策[J].中国卫生质量管理,2013,20(4): 22-25

  [18] 阎赢,韩杰,靳峰,等.对临床路径管理试点工作中存在问题的建议和思考J].中国医院,2011,11(2):11-12

  [19]张莹,赵琨,齐雪然,等,临床路径试点工作推广中的问题、成因与对策研究[J].中国全科医学,2013.16(4):1160-1163

  [20]潘哲毅,徐利国,陈国军.论临床路径理论、实施及其意义.医院管理论坛,2013,30(1): 29-32

在线投稿