欢迎来到360期刊网
客服电话:4006-587-789 客服在线时间:09:00~22:30(节假日不休息) 客服邮箱:360qikan@vip.163.com在线投稿:非工作时间点此在线提交您的稿件
当前位置: 首页 > 论文库 > 医学论文 >

小儿肝母细胞瘤的诊断与治疗进展

时间:2016-10-12 09:55来源:未知 作者:360期刊网 点击:

  小儿肝母细胞瘤的诊断与治疗进展

  陶肇垄1 王珊2

  [1.重庆医科大学附属儿童医院肿瘤外科;儿童发育疾病研究省部共建教育部重点实验室,重庆400014;

  2.儿科学重庆市重点实验室;重庆市(儿童发育重大疾病诊治与预防)国际科技合作基地,重庆400014]

  近年来,肝母细胞瘤( hepatoblastoma,HB)在儿童中的发病率有逐年上升趋势…。同时,随着诊疗技术的提高,小儿肝母细胞瘤的治疗方法逐渐由单一的手术切除演变为以手术切除为主的多学科的综合治疗‘2]。如何为患儿制订定最佳的个体化治疗方案,进一步改善患儿预后,提高生存率,是国内外医务工作者一直致力于研究的课题。

  1小儿HB的诊断

  1.1临床表现多以发现腹部肿块或腹痛就诊,其他表现有黄疸、发热、消瘦、食欲缺乏、贫血等,男性患儿偶见人绒毛膜促性腺激素分泌导致的青春期性早熟表现‘3]。

  1.2影像学检查超声检查可判断肿块大小、结构及性质,了解门静脉及肝静脉有无瘤栓形成。CT检查及增强CT检查判断肿块密度以及与周围组织关系,结合非创伤性血管成像技术( CTA)检查了解肿瘤血供情况及肿瘤与周围正常血管关系。PET-CT或ECT检查了解全身情况,肿瘤有无骨、骨髓转移。胸部cr检查可了解有无肺转移。

  1.3实验室检查血清学检查以甲胎蛋白( AFP)检查诊断意义最大,在肝脏恶性肿瘤患儿血清AFP含量常有不同程度升高。其他指标如碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等,对HB诊断有一定的参考价值。

  1.4病理检查根据肿瘤含有的组织成分.可分为上皮型及混合型,其中上皮型包括胎儿型、胚胎型、混合上皮型、小细胞未分化型、粗大小梁型以及胆管母细胞型;混合型包括伴有畸胎瘤样特征型及不伴有畸胎瘤样特征型‘4]。

  2小儿HB的分期与危险度分组PRETEXT分期由欧洲国际儿童肝脏肿瘤协作组( SIOPEL)提出,根据肿瘤范围及占据区域的相邻关系分为I期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期共4个等级。根据肿瘤PRETEXT分期、病理类型及血清AFP水平,美国肿瘤协助组将小儿HB危险程度划分为极低危组、低危组、中危组及高危组,而SIOPEL将HB患儿分为标危组与高危组,具体分期与危险度分组方法请参考相关资料,在此不详细叙述。

  3小儿HB的治疗

  3.1手术治疗通过外科手术完整切除肿瘤组织是HB治疗中最重要的环节。手术方式包括肝叶切除或半肝切除。近年来,通过多种微无创治疗方式治疗小儿HB也有一定进展。经腹腔镜肝叶切除手术具备创伤小、术后恢复快等优点,但是腔镜手术完整切除肿瘤难度更大,难以快速控制术中出血,对于设备技术平台要求较高,因此目前仍处于试探性阶段‘5]。另一方面,高强度聚焦超声( HIFU)手术利用超声波的组织穿透性、可视性、可控性、可聚焦性等特点,将高能量的超声波聚焦于靶组织产生热效应、空化效应、机械效应,使靶点组织发生凝固性坏死,从而达到肿瘤切除的目的。与传统开腹手术相比,HIFU手术能够大幅度减少了患儿的痛苦,但是对儿童骨骼发育有一定影响,同时也可能出现神经损伤、皮肤灼伤‘6 3等手术并发症,临床应用中受到了一定限制。

  3.2化学药物治疗 包括术前新辅助化疗以及术后化疗。SIOPEL的研究建议所有HB患儿明确诊断后均可术前应用新辅助化疗,达到缩小原发病灶、减少远处转移的目的‘7]。国内也有研究资料表明,延期手术辅以4。6个疗程的术前化疗可提高HB患儿总体生存率‘8]。

  3.3肝移植手术治疗对于手术难以完整切除肿瘤组织,且化疗效果不理想的HB患儿,行肝移植手术治疗能有效提高患儿5年生存率。国外的一项研究表明,肝移植手术治疗儿童HB效果良好,其无病生存率可达87u/o[9].受到器官供体资源有限、手术技术要求较高等原因限制,需要严格把握手术指征。

  3.4介入治疗经导管动脉化疗栓塞术(TACE)治疗儿童不可切除性HB,通过局部注射化疗药物切断肿瘤组织血供,使得局部肿瘤组织发生坏死。针对不伴门静脉伴瘤栓形成、血供由肝动脉提供、单发病灶的HB,其3年总体生存率可达70%[10]。TACE治疗能够缩小肿瘤体积,使肿瘤边界更加清楚,利于手术切除,但是同时术后可出现发热、呕吐、一过性肝功能损害、骨髓抑制、贫血等不良反应。

  3.5大剂量化疗 自体外周血造血干细胞移植治疗大剂量化疗联合自体外周血造血干细胞移植治疗( APBSCT)在治疗儿童神经母细胞瘤方面成效显著,近年SIOPEL提出将APBSCT疗法推广到其他儿童实体瘤的治疗上。有报道指出对于高危组的HB患儿,且手术、化疗、介入治疗等方法均效果不佳的情况下,采用APBSCT疗法可一定程度缩小瘤体,提高HB患儿临床缓解率[11]。但是,国内对于APBSCT疗法治疗儿童HB尚缺少可靠的大样本临床资料,有待进一步研究证实其疗效。

  3.6生物靶向治疗靶向治疗是近年关于儿童HB治疗的热点之一。有报道指出,PI3 K-Akt信号通路抑制剂LY294002[1 2]、酪氨酸激酶抑制剂索拉非尼[131等药物均可抑制HB细胞增殖、促进HB细胞凋亡,同时,更多的对于HB细胞生长能够产生影响的靶点也在不断探索之中。

  3.7细胞免疫治疗细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK细胞)、嵌合抗原受体T细胞均被证实能够直接或间接杀伤肿瘤细胞,抑制肿瘤细胞增殖,在儿童白血病及淋巴瘤的治疗中应用较为普遍。部分细胞免疫疗法并不受肿瘤细胞病理类型的限制,使得利用细胞免疫疗法治疗儿童HB具备了实现的可能。

  目前,提高HB肿瘤细胞对细胞免疫治疗的敏感性以及降低细胞免疫疗法对机体的副反应等问题是细胞免疫疗法的普及的关键‘1 4]。关于细胞免疫疗法治疗儿童HB,至今尚缺乏相关的临床资料。

  4预后

  小儿HB的预后与病理类型、PRETEXT分期、血清AFP水平、肿瘤部位、肿瘤能否完整切除、有无转移及有无周围血管侵犯等因素有关。肿瘤切除后AFP很快明显下降或已达到正常标准,提示预后较好。部分患儿有肿瘤复发,根据情况可再次行手术切除治疗。总体来看,小儿HB预后较成人HB预后较好,总体5年生存率可达80%以上。

  5总结与展望

  随着影像学及病理学检查技术、分子生物学技术的发展,国内对于小儿HB诊疗水平不断提高,对于HB患儿的治疗不再局限于单一的手术切除加术后化疗,为HB患儿,尤其是难治性HB患儿的治疗提供了更多的选择。因而,如何对HB患儿进行规范化治疗、为不同患儿分别制定最佳的治疗方案成 为当前临床医师需要仔细思考的问题。我们相信,随着医疗技术发展.HB的诊治手段将不断趋于成熟,进一步提高HB患儿的生活质量,为HB患儿的康复带来福音。

  [1] Hiyama E,Hishiki T,Watanabe K,et al. Mortality and morbidity inpr:imarily resected hepatoblastomas in Japan: Experience of the JPLT(Japanese Study Croup for Pediatric Liver Tumor) trials. J PediatrSurg,2015 ,50(12) :2098-2101

  [2] Xu M,Chen QM. Model of multidisciplinary team treatment on hepa-tohlastoma in children.J appl clin pediatr,2008 ,23( 11):829-830

  [3] 蔡威,孙宁,小儿外科学.5版,北京:人民卫生出版社,2014

  [4] Spyridakis I,Kepertis C, Lampropoulos V, et al. Embryonal/fetalsubtype hepatoblastoma:a case report.J Clin Diagn Res, 2014,8(9):ND01-ND02

  [5] Yada K,lshibashi H,Mori H,et al. IAparoscopic resection of hepato-blastoma: report of a case. Asian J Endose Surg, 2014,7(3):267 -270

  [6] Wang S,Yang C,Zhang J,et al. First experience of high-intensity focusedultrasound combined with transcatheter arterial embolization as localcontrol for hepatoblastoma. Hepatology,2014 ,59(1):170-177

  [7] Aronson DC,Czaudema P,Maibach R,et al. The treatment of hepato-blastoma: Its evolution and the CUITent status as per the SIOPELtrials.J Indian Assoc Pediatr Surg,2014 ,19( 4):201 -207

  [8] Zhang Y,Zhang WL,Huang DS,et al. Clinical efficacy and prognosisfactors for advanced hepatoblastoma in children:a 6-year retrospectivestudy. Asian Pac J Cancer Prev,2013 ,14(8):4583-4589

  [9] Tiao CM ,Bobey N ,Allen S ,et al. The current management of hepato-blastoma:a combination of chemotherapy, conventional resection,and liver transplantation.J Pediatr,2005 ,146(2):204-211

  [10] 杨婷,王珊,胡显良,经导管动脉化疗栓塞在肝母细胞瘤综合治疗中的应用评价及文献回顾.中国小儿血液与肿瘤杂志,2014,6:292-297

  [11]黄东生,张谊,儿童肝母细胞瘤的治疗研究进展.中国小儿血液与肿瘤杂志,2015 ,20( 4):173 -176

  [12] 乔国梁.PI3K-Akt信号通路在肝母细胞瘤的作用及肝母细胞瘤预后危险因素的评估.北京协和医学院(学位论文),2015

  [13] Rodrfguez-Hemdndez A, Navarro-Villar6n E, Gonzdlez R, et al.Regulation of cell death receptor S-nitrosylation and apoptoticsignaling by Sorafenib in hepatoblastoma cells. Redox Bi01,2015,6(6):174-182

  [14] Curran KJ,Pegram HJ,Brentjens RJ. Chimeric antigen receptors forT cell immunotherapy: current understanding and future directions.J Gene Med,2012,14(6):405-415

  [15] 李丹妮,于新生,赵爱芝,等,影响儿童肝母细胞瘤预后的多因素分析,中国实用儿科杂志,2013,2:126-128

  (责任编辑马元怡)

在线投稿