安全意外拔管是指病人未经医护人的同意及未达到拔管指征而自行拔管，意外拔胃管或空肠营养是食管癌病人术后常见的问题。因食管癌病人行手术后会留置胃管和空肠营养管返回病房，留置胃管以减少吻合口瘘的发生，减少胃肠胀气引流出胃内残留物质和气体； 留置空肠营养管是为病人术后进行胃肠营养。针对这一问题我科通过分析病人意外拔管的原因、发生的时间及采取一系列有效的护理干预，从而达到降低病人意外拔管风险、提高护理质量安全的目的。
1 临床资料我科自2010年1月至2012年3月行食管癌根治术60例，其中男性52例，女8例。年龄46～79岁，平均62岁。病程1～5月。
2 意外拔管的原因
2．1 患者的原因病人术后麻醉未完全清醒的状态是引起患者意外拔管的重要因素，加上患者术后返回重症病房环境的改变，夜班护士容易忽视拔管的可能而未进行有效的约束，导致患者自行拔管。
2．2 环境因素病人在手术后回重症监护病房进行重症监护并由专人护士进行护理，待病人病情稳定后回普通病房。在这期间限制家属探视，患者对手术情况、术后恢复是否顺利的担心等原因都有可能导致患者产生焦虑、悲观的情绪，其结果会导致病人不愿意配合治疗，从而造成病人意外拔管。
2．3 疼痛食管手术患者的伤口范围大、管道多造成疼痛不适而引起焦虑和躁动，是造成意外拔管的重要因素。因食管术后病人需禁食、禁水时间长，咳嗽时有痰或异物感，术后持续留置胃管鼻黏膜、鼻翼有胶布长期的固定，加上口唇的干燥导致病人的不适或疼痛而意外拔管。
2．4 时间的因素夜间意外拔管率高于白天，因夜间迷走神经兴奋，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等导致大部分患者在睡眠状态下忘记身体有管道，加上夜间病人家属因疲劳睡着而导致意外拔管。
2．5 家属的因素家属觉得自己的亲人双手被约束带固定而心疼患者，加上家属对意外拔管后果的认知不足，家属便擅自解除约束带，使患者发生意外拔管行为。
3 意外拔管、脱管的后果增加并发症发生的机率；使病人住院时间延长，增加患者经济负担；造成当班护士的心理阴影。当班护士懊悔自己未能及时阻止意外的拔管，怕造成严重医疗纠分，担心被处分，产生心理压力。
4 合理护理干预措施
4．1 建立宣传栏。搭建沟通的平台我国是食管癌的高发区，食管癌的治疗多采用以手术为主加以放化疗的综合治疗，食管癌是癌症中对生存质量影响大的疾病之一。影响食管癌患者生存质量的主要原因是精神状况和消化道并发症，这对患者的生活和工作影响很大，给患者和家属带来沉重的心理压力和经济负担。为减轻患者及家属的心理压力，并能更好的配合治疗，我们通过宣传栏的建立在对患者实施疾病知识普及的同时也对患者家属进行有针对性的健康教育，达到很好的效果。
4．2 有效的护患沟通，保证宣教效果科室采用术前1日责任护士向患者及家属进行术前健康宣教，并在健康宣教单上签字。讲解手术中需留置各管道的目的、作用及意义，宣教留置过程的配合及防止胃管滑脱的方法。术前、术后向患者及家属讲解留置胃管的意义、管道滑脱的危险性、留置胃肠减压是保证手术效果及预防吻合瘘的重要措施，空肠营养管是术后给予营养的通道，告知患者术后变换体位、下床活动时宜慢，避免牵拉脱出。术前带患者熟悉重症监护室，尽量安排同病种的病人住同一间病房以便病人之间的沟通交流，增加病人战胜疾病的信心。
4．3 建立健全病人意外拔管风险的管理体系护士长定期评价患者对留置管道作用、意义、注意事项的掌握情况；每班交接班时再次强调留置管道的重要性，使病人、家属了解其管道对疾病恢复的重要意义；发现有异常情况及时进行处理。
4．4 合理弹性排班病房实施责任制分工方式，责任护士为患者提供整体护理服务，并对所负责的患者提供连续、全程的护理服务。中夜班加强病房的巡视，特别是夜间，高年资护士和低年制搭配上班，督促低年资护士对职责落实，拾遗补漏，根据病人的情况动态评估，以降低病人意外拔管的风险，发现有意外拔管积极采取防范措施。
4．5 胃管、空肠营养管固定方法的改进改用粘度好的3M 粘着性绵布伸缩包带，以蝶形交叉的方式固定在鼻翼处，要确保胃管、空肠营养管与胶布黏贴紧密、长短适宜，然后用一条胶布将其管道固定在耳垂，后用衬带沿两管道中间打一活结，沿耳后缠至1周系一活结。胃管接负压引流球用大别针加橡皮筋固定枕头上，坐位或下床活动时固定在衣服领口，使负压球处于负压的状态，以保证胃肠减压的效果。及时倾倒胃液，避免重力的作用而导致胃管的脱出。每日晨问护理后更换胶布，防止汗液、鼻涕使胶布失去粘性而致滑脱。每班交接时观察其管道是否牢固、胃肠减压是否有效，保持导管的通畅，防止扭曲、受压、折叠和牵拉，有无脱管的危险因素；在床头悬挂醒目的标识，床尾挂预防管道滑脱的标签，从而引起护理人员及家属的高度重视。病人夜间睡觉时好使用约束带避免睡觉时忘记其身上有管道而意外拔管。
4．6 降低留置胃管、空肠营养管的不适感护理人员应充分理解患者的痛苦与不适，同情患者，主动询问患者的不适，做好病人的心理护理。
我科开展优质护理服务，坚持;病人为中心”服务理念，加强与患者及家属之间的沟通交流，主动满足病人需求，协助病人翻身、活动，树立病人战胜疾病的信心。针对留置胃管引起的局部不适，做好V1腔、鼻腔及唇部的护理，每日进行雾化吸人以减轻咽喉部的疼痛及不适。
4．7 重点加强对高危人群的观察对于烦躁不安、情绪异常的病人，应遵医嘱给予镇静、止痛剂或给予保护性的约束。我科手术病人术后回重症监护室有专人负责，麻醉未清醒及时使用约束带，病人病情稳定后再返回普通病房。对于高龄病人、文化程度低的病人、对疾病认知不到位的患者，要家属24h陪护，重点监控，做到三勤，勤询问、勤交代、勤观察，确保其管道的安全。
4．8 提高护士的专业知识和业务能力我科通过每月开展安全医疗业务学习，对意外拔管的病人进行事后分析，讨论意外拔管的原因、经过，并提出改进的方法，不断的总结经验，从而制定有效的防范措施。
4．9 建立三级质量管理网络三级管理网络为护理部 病区护士长 护士的层次叠加型管理网络。一级为护理部，护理部成立质量管理小组定期抽查护士对导管管理的情况；二级为督导党小组，每月负责监控所属区域内病区护士长对导管管理的情况；三级为病区护士长，负责监控本科室护士对导管管理的情况，每周1次。检查的重点是护士对导管的评估、病人是否掌握管道的目的和注意事项以及护理记录等环节上的质量把关。
5 讨 论意外拔管从患者角度来说不利于术后的恢复，增加患者的经济负担；从医院的角度来说增加医疗纠纷的发生率，同时也增加了医护人员的工作量，应引起医护人员的高度重视。针对我科食管手术病人意外拔管这一问题，对置管患者实施置管风险的评估，并采取一系列的护理干预措施，使我科病人意外拔管的情况明显减少，从而提高护士的预见性护理意识，并选择有效的护理措施监控，能全面而有效地减少管道护理中的盲目性和被动性；加上三级管理网络质量管理方式的推进，既保证了管理的覆盖面，又提高了护理管理质量。
