由于手术、麻醉及术中辅助用药等因素的影响，术后恶心呕吐(postoperative nause and vomiting，PONV)是手术后较常见的并发症，可以使病人产生不同程度的不适感，严重者甚至可以导致切口裂开、切口疝形成、吸人性肺炎、电解质和酸碱平衡紊乱等，不利于术后恢复，因此，预防PONV的发生是术后病人治疗和护理过程中的重要问题。本研究旨在观察地塞米松对托烷司琼预防术后病人白控镇痛相关恶心呕吐疗效的影响，以期为临床应用提供依据。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料经医院伦理委员会批准，并同患者签署知情同意书，选择我院2012年1～3月妇科择期子宫全切手术病人120例，ASA I～ Ⅱ级，年龄32～55岁，所有患者术前无恶心呕吐病史，各脏器功能及电解质正常，将入选病人随机均分为三组，每组各4O例。

　　1．2 麻醉方法 所有患者术前常规禁饮食8h，麻醉前药物给予阿托品0．5mg、鲁米那钠0．1g。3组患者均行腰硬联合麻醉：经I 3～4间隙行硬膜外穿刺，成功后用25G腰麻穿刺针经硬膜外针穿破硬脊膜进入蛛网膜下腔，见脑脊液回流后注入0．75 罗哌卡因1．5ml+10 葡萄糖0．5ml混合液，拔出腰麻针后行硬膜外置管，术中根据麻醉平面硬膜外追加2 利多卡因，将麻醉平面控制在T8～s。术中维持患者血压平稳，不使用氟哌利多、芬太尼等辅助药物。术后均行病人自控静脉镇痛(PcIA)。PCIA的配方为芬太尼0．8～ 1．0mg加生理盐水至100ml，采用连续和自控联合模式给药，连续给药速度为2ml／h，自控追加量为0．5ml，锁定时间15分钟。手术结束前A组静脉注射地塞米松10mg+托烷司琼2mg，B组静脉注射托烷司琼2mg，C组静脉注射生理盐水2ml作为对照。

　　1．3 观察指标 观察记录患者手术后48h内PONV的发生率。恶心程度评估标准为0度无恶心；1度休息时无恶心，运动时稍感恶心；2度为休息时间断恶心；3度为休息时持续恶心，运动时加重。

　　呕吐程度评估按wH0规定：无呕吐；轻度呕吐每24小时1～2次；中度呕吐每24小时3～5次；重度呕吐每24小时多于5次。

　　1．4 统计学处理用SPSS13．0统计软件分析，计数资料以率表示，采用Y 检验，计量资料以z±s表示，组内及组间比较采用t检验，以P<0．05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2．1 一般情况比较 三组患者年龄、体质量、手术时间差异均无显着差异(P>0．05)。

　　2．2 三组患者术后恶心呕吐发生情况比较 A组恶心发生率15．0%，明显低于C组52．5%(P<0．01)，也低于B组32．5%(P<O．05)，A组和B组呕吐的发生率显着低于C组(P<0．01)，A组低于B组(P<0．05)；A 组3度恶心与B组比较相对较少，差异无统计学意义。A组呕吐程度低于C组(P<0．05)，C组恶心发生率为52．5%，明显高于B组(32．5%)(P<O．05)，A组和B组恶心程度均小于C组(P<O．05)。

　　3 讨论疼痛是当前医学和生物学研究的重要课题，腹部手术后的疼痛会使患者产生焦虑和恐惧心理，引起心率加快，血压升高，呼吸功能受限，增加肺部感染的机会，给患者身心造成极大的痛苦。同时还可以引起机体免疫力下降，直接影响睡眠及术后恢复，给临床护理增加了困难。持续静脉自控镇痛(PICA)是常用的病人自控镇痛方法之一，一般持续镇痛2日。作为患者自控静脉镇痛(PCIA)常用药物的芬太尼可引起术后恶心呕吐，其作用机理为芬太尼是催吐化学受体触发带的受体介质(CTZ)，同时，也可延迟胃的排空，松弛食管下端括约肌，降低胃肠蠕动，增加耳前庭的敏感性，另外，芬太尼还可引起小肠释放5一羟色胺3(5-HT3)增加，兴奋迷走神经，而迷走神经可导致CTZ、5-HT3的释放，从而导致患者恶心呕吐。

　　托烷司琼是一种外周神经元及中枢神经元5一羟色胺3(5-HT3)受体的强效、高选择性的竞争拮抗剂，主要通过选择性阻断外周神经元的突触前5一HT3受体而抑制呕吐反射。另外，其止吐作用也可能与其通过对中枢5一HT3受体的直接阻断而抑制后区的迷走神经的刺激作用有关。地塞米松为治疗抗癌化疗所致恶心呕吐的有效药物，近年来研究表明地塞米松可较好地预防术后镇痛所致的PONV。其抗呕吐的机制尚不十分清楚，可能与其中枢性抑制前列腺素合成有关，以及通过消除色氨酸前体降低CTZ5一HT3的含量，通过抗炎效应稳定CTZ细胞膜，抑制肠道5一HT3的释放以及促使机体释放内啡肽，改变血脑屏障对血浆蛋白的通透性有关，另外其半衰期长，对延迟性PONV 更为有效。

　　由于PONV机理复杂，涉及阿片类、5-HT3等多种受体和其他相关因素，而目前尚无一种满意的药物或方法能非常有效地防治恶心呕吐，因此，Heifernan等提出了;平衡呕吐”(balanced antiemesis)的概念，期望通过联合用药来发现有效的防治PONV 的方法。本研究通过观察发现，手术结束前给予患者静脉注射地塞米松1Omg+托烷司琼2mg较单纯静脉注射托烷司琼2mg可更加有效地降低术后恶心呕吐的发生率，由此我们认为地塞米松可加强托烷司琼在预防术后病人自控镇痛相关恶心呕吐疗效中的作用，两者联合应用抗吐效果更加明显，加之地塞米松价格低廉，因此值得在临床工作中应用。