闭孔疝为少见的腹外疝,发病率较低,占所有疝的0.05% 一0.14%,占机械性肠梗阻的0.2% 一1.6% 。

  由于其临床表现多种多样,而且以往临床医师对该病的认识不足,容易造成误诊漏诊,病死率较高,但近年来随着cT、磁共振等影像学检查手段的广泛应用,误诊漏诊率逐渐降低。我院自2008年6月~2012年7月共收治8例闭孔疝,现分析报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料本组8例均为女I生,年龄77~84岁,均为瘦弱体形。有生育史26次,平均4次。发病部位右侧6例,左侧2例。合并慢性支气管炎2例,心脑血管病3例,其中高血压2例(1例人院半年前有脑梗死病史),心律失常(频发房早)1例。

  1.2 临床表现8例患者均以腹痛为首发症状,其中1例患者仅表现为下腹部疼痛,并向左侧大腿内侧放射,cT见左侧腹股沟区耻骨肌和闭孔外肌之间条索状脂肪密度影,经保守治疗后好转,自动出院。另7例患者均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等急性肠梗阻症状。4例患者有大腿内侧至膝部的刺激性疼痛(Howship.Romberg征阳性)。起病至手术间隔时间:2d 2例,3 d 2例,5 d 1例,7 d 2例,8 d 1例。手术的7例术前均行cT扫描,其中1例术前体检腹股沟区可扪及肿块,误诊为股疝,术中探查时证实为左侧闭孔疝,术后再次阅片,仍符合闭孔疝;另6例术前均经CT明确诊断为闭孔疝并经手术证实。

  1.3 治疗方法1例经非手术治疗症状缓解后出院,另7例行手术治疗。术中发现右侧5例,左侧2例;疝内容物均为回肠。3例肠管完全疝入闭孔内,其中2例肠坏死,1例在还纳过程中发生小肠断裂,行部分肠切除;另4例均为肠壁部分疝人(Richter疝嵌顿),嵌顿之肠壁损伤,行浆肌层包埋修补。7例疝囊均作荷包缝合封闭2 结果全组8例患者中2例术后出现并发症。1例术前合并有肝硬化、慢性支气管炎,在当地医院以不全性肠梗阻保守治疗3 d转入我院,术后出现大量腹水,顽固性低钠血症,对症处理后痊愈,3年后死于肺部感染;另1例患者术后第7天出现麻痹性肠梗阻,自动出院,1周后死亡。余6例患者均痊愈出院。

  3 讨论

  3.1 病因及临床特点 闭孔管为位于闭孔膜外上缘与耻骨之间的裂隙,是一纤维骨性管道,向前向内向下斜行,连接盆腔与大腿的内收肌,长2~3 cm,内有闭孔神经和动静脉通过。闭孔疝就是腹内脏器通过闭孔管突出而形成。闭孔疝多发于老年瘦弱的7080岁妇女,比其他年龄组多5倍,考虑此可能与高龄及慢性疾病或各种原因导致的严重消瘦使覆盖闭孑L管的腹膜外脂肪丧失、盆底肌肉萎缩、腹壁薄弱,腹腔内压力增高有关,且女I生骨盆宽大、多次妊娠后盆筋膜松弛、闭孔管增大等因素有关。由于闭孔壁由骨质和坚韧的腱膜组成,疝环缺少弹性故易发生嵌顿。本组8例均为女性,体型均瘦小,平均生育4次,8例患者中有5例患者存在慢性疾病。此外,老年人反应迟钝,可能对痛觉不敏感,嵌顿后就诊至手术间隔时间相对延长,导致疝内容物易绞窄,且绞窄时腹膜刺激征不明显。本组8例发病至手术时间长达8 d,其中2例发生肠坏死。

  3.2 诊断

  3.2.1 症状闭孔疝常见的临床症状是肠梗阻,且多为不全生肠梗阻,但既往多无手术史,可能与闭孔疝多是肠壁疝有关。本组8例中有7例以不同程度的腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状就诊,经手术证实,4例为肠壁部分疝入闭孔内(Richter疝嵌顿),3例为肠管完全疝入闭孔内;另1例无肠梗阻症状,仅有腹痛及大腿内侧放射痛,经CT检查考虑嵌顿内容物为网膜,后自行复位。闭孔疝的早期表现可不典型,同时由于老年病人反应迟钝,对痛觉不敏感,还可能受基础疾病的干扰,容易延误诊治。因此,对于老年女性病人出现肠梗阻症状时,尤其是瘦弱、多次妊娠者,应考虑闭孔疝的可能。

  3.2.2 体征Howship.Romberg征为闭孔疝的特征性体征,即闭孑L神经受压后引起大腿及膝关节内侧的局部刺痛、麻木或异常感觉,在大腿伸直或内旋时加重,屈曲时可减轻。但极易被误认为是关节炎 ,且阳性率各家报道不一,低者仅为15% ,但高者则可达8O% ,平均为50%。本组8例中,阳性率为50%(4/8),与文献报道的平均值一致。HanningtonKif征也是特异性表现,即大腿内收反射消失。检查方法为用食指在膝上5 cm处越过内收肌,用锤叩击可见内收肌收缩,但由于闭孔神经受压,患侧内收肌反射消失。此外,在腹股沟韧带下方皮肤发现有淤血或包块对诊断也有一定的价值 J,此为肠梗阻血性渗液逐层渗出所致。对于肠梗阻病人体检时除常规检查腹股沟区外,建议行肛门指诊,对女f生患者必要时另行阴道指诊检查,以了解盆壁有无触痛性肿块,协助诊断闭孔疝。

  3.2.3 辅助检查闭孔疝患者的实验室检查无特异性,主要与患者的基础疾病、病程及病情严重程度等有关。影像学检查中,腹部X线平片可见中下腹气液平,特异陛不高;B超检查由于大多数患者合并肠梗阻,肠腔积气,而超声波易受气体干扰,故难以得出诊断;CT及磁共振有较大的诊断价值,特别是CT,操作方便快捷,目前应用较为普遍,其表现为在耻骨肌和闭孔外肌之间或闭孔外肌的上、中束之间或闭孑L内外肌之间可看到疝影(图1),且在疝影以上之肠管有肠梗阻征。本组8例患者入院后均行全腹CT检查,6例在CT检查后即获诊断,并经手术证实;1例行保守治疗;另1例虽术前误诊为股疝,但术后再次阅片,仍符合闭孔疝,考虑主要为临床及影像科医生对该病认识不足所致。

  3.3 治疗闭孔疝易发生嵌顿、肠坏死和穿孔,一般不宜手法复位,一旦确诊为闭孔疝或不全性肠梗阻不能排除闭孔疝时,应及早手术探查,解除梗阻,关闭疝孔。手术切口一般选择下腹部探查切口,其优点是多方面的,主要的是术前不需明确诊断,可根据术中探查情况决定术式;其次,方便暴露神经血管束,可以减少副损伤;此外一旦发生肠坏死、穿孔,易于进行肠切除或修补。本组7例手术患者,除1例术前误诊为股疝嵌顿,先行腹股沟切口,后改行切口进腹,另6例均采用下腹探查切口,手术操作方便,未发生副损伤,证实下腹探查切口的优越性。至于关闭疝孔的办法,可将闭孔膜与耻骨膜缝合缩小闭孔,也有文献报道可用生物补片修补 ;国外亦有人报道应用腹腔镜修补青少年闭孔疝 ;而对于已发生肠坏死、穿孔,严重污染闭孔管内口或患者全身状况不允许时,可暂不修补,仅行充分引流,术后的复发率也很低。

  3.4 预后在所有腹壁疝中闭孔疝的病死率是高的,近报告的病死率可达13% ~14%,分析其主要的死亡原因可能为:①患者就诊较晚,病程长,且临床医师对该病的认识不足,诊断和手术的延迟;②患者多为高龄,常合并有严重的基础疾病;③易发生嵌顿,发生肠坏死、穿孔及并发腹膜炎的比例较高。本组8例,除1例自动出院,随访已死亡外,其余6例手术后及1例系网膜嵌顿行保守治疗,均预后良好。考虑主要原因在于:①l临床及影像科医生对疾病的认识加深;②CT等影像学检查的广泛应用,使术前确诊率升高;③人们的健康意识加强,患者发病至就诊时间的缩短对该病的预后亦有重要的影响。

  综上所述,对于老年瘦小体弱女性出现不明原因的肠梗阻时,应及早行CT检查以明确有无闭孔疝的发生,早期确诊,及时手术,提高治愈率。