多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是常见的内分泌失调引起的综合征,克罗米酚(clomifeBe citrate.CC)属PCOS促排卵首选药物, 但临床上采用CC诱发排卵成功受孕仅占30%"-~40%?:约60%~70%的PCOS疗效不佳,属难治性不孕症。中药对该病的治疗有一定的效果,能够在一定程度上提高临床疗效。笔者在长期的临床实践中发现该病中医证型主要以痰湿阻滞证为主,5年来我们对63例难治性PCOS不孕患者分组采用腹腔镜打孔术(1aparoscopic ovariandrilling,LOD)联合CC和中药治疗,观察其治疗前、治疗3个周期后、停药后第6个月经周期的激素及月经、排卵、妊娠及流产情况,探索中西医结合治疗难治性多囊卵巢综合征不孕的临床效果1 临床资料1.1 病例选择符合诊断标准L2 3,有两个或以上如下表现。① 稀发排卵或无排卵;② 高雄激素的临床表现或高雄激素血症:③ B超检查提示卵巢多囊改变;④ 血LH增高、LH/FSH比值增高.且无其他内分泌如肾上腺、垂体及甲状腺等疾病;排除其他不孕原因(如输卵管阻塞、免疫因素、炎症及男方因素等)。每个月经周期或黄体酮撤退性出血第5天起服用CC 100 mg/d,连服5天,连用3个周期无排卵。

  中医痰湿阻滞证证候诊断标准参照《巾药新药临床研究指导原则》中;中药新药治疗不孕症的临床研究指导原则” 进行辨证。痰湿阻滞证:主证:月经后期、量少,甚则停闭,形体肥胖。次证:胸腹痞满、口腻痰多,神疲嗜睡,头晕目眩,面目虚浮或6光白,舌淡胖,有齿痕,苔白腻,脉濡或滑。具备主症之一项,次症1项或以上,加舌脉可诊断。

  1.2 一般资料 选择2006年2月至2011年6月来我院就诊并确诊为难治性PCOS不孕症患者63例。西医组32例,腹腔镜打孑L术后服用克罗米芬(LOD+CC);中西医结合组31例.LOD+CC+中药排卵汤。年龄22~33岁,平均26岁;不孕年限2~12 a,平均(4.15±1.26)a。男方精液检查正常,并排除合并其他引起不孕的因素。术前2组患者的年龄、不孕年限及血清T、LH、FSH水平比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

  2 方 法

  2.1 手术方法手术时间选择于月经(或撤退性出血)干净后(3~7 d),排除手术禁忌症,均全麻。

  采用德国产腹腔镜成套设备.取 个穿刺切口.脐孔10 mm切口放置腹腔镜.第二、三5 mm切口于下腹两侧相当麦氏点位置、全面观察盆腹腔内脏器情况,重点是子宫形态、卵巢及输卵管情况。在印巢表面电凝打孔6~l0个。孔的深度为2~5mm,直径约2~3 mm。每个孔电凝约2~3 s,电凝功率40~50 W,可见有淡黄色卵泡液流出。卵巢表面呈筛孔状,卵巢体积缩小。镜下从官腔注射美兰液观察双侧输卵管伞端均见美兰液顺畅流出。

  2.2 术后治疗 西医组患者术后第1次月经第5天开始口服CC 100 mg/d,共5 d。停药后第3天开始用阴道B超监测卵泡情况,结合宫颈粘液评分,当卵泡成熟约18~20 mm、宫颈粘液评分≥l0分时,嘱患者同房。中西医组患者在西医组的基础上加中药人工周期治疗:① 经后期予以补肾健脾燥湿,方用苍附导痰汤合二至丸(法半夏9 g,陈皮6 g,甘草3 g,苍术l0 g,香附6 g,胆南星6 g,枳壳9 g,生姜3片,神曲6 g,当归10 g,川芎9 g,女贞子lO g,墨旱莲l0 g);② 排卵期予以补肾健脾燥湿佐以活血化瘀(炒当归10 g,赤白芍各10 g。

  山药15 g,熟地黄15 g,牡丹皮12 g,茯苓12 g,川断9 g,菟丝子15 g,五灵脂5 g,红花6 g,苍术l0g,陈皮6 g,山茱萸10 g,丹参lO g);③ 黄体期予以温阳补肾健脾燥湿(山药15 g,山茱萸10 g,熟地黄15 g,枸杞子10 g,肉桂6 g,杜仲l0 g,菟丝子15 g,炒当归6 g,鹿角片5 g(先煎)、紫石英12g,紫河车9 g,仙茅9 g,仙灵脾9 g,苍术10 g,陈皮6 g)。超过月经周期7 d以上无月经来潮者来院诊断是否妊娠,未妊娠者于月经第5天开始下一周期的药物治疗,连用3_个周期并观察妊娠情况2.3 观察指标 ① 术前月经或黄体酮撤退性出血、术后第3个月经周期及停药后第6个周月经来潮第2~5 d,抽血查FSH、LH、PRL、T、E2;② 月经周期9~11 d用基础体温、B超、尿LH峰监测卵泡发育及排卵情况。③ 随访妊娠.超过月经周期7 d以上无月经来潮,经测尿妊娠试验阳性,停经7周B超显示宫内孕囊并有胎心博动者判定为妊娠。

  2.4 统计学处理计量资料采用配对t检验.计数资料采用x 和F检验。

  3 结 果

  3.1 卵巢情况所有患者于腹腔镜下均见双侧卵巢呈多囊改变,增大饱满,皮质增厚,呈灰白色,有新生血管,表明光滑、多个直径小于0.5 cm 的卵泡突起。

  3.2 激素变化2组患者治疗3个周期后FSH、E2均无明显变化,LH、LH/FSH、T、PRL下降明显(P<0.01),见表l。停药后第6个周期西医组激素水平又恢复到治疗前水平, 中西医组仍保持治疗后的激素水平,2组比较有显着性差异(P<0.01),见表23.3 治疗后月经、排卵和妊娠情况① 2组治疗3个月经周期。月经全部恢复正常。停药后6个周期西医组月经正常20例(62.5%),中西医组28例(90-3%),2组比较有显着性(P<0.05)。② 排卵情况(以基础体温呈双相或B超监测排卵为准)治疗3个月经周期,西医组29例(90.6%)中西医组29例(93.5%),2组间比较无显着性差异(P>0.05)。

  但停药后6个周期西医组排卯恢复l0例(47.6%).中西医组15例(78.9%),2组比较有显着性(P<0.05)。⑧ 治疗后1 a内妊娠29例,西医组13例(40.6%),中西医组16例(51.6%),在半年内妊娠占79.3%。2组间比较无显着性差异(P>0.05),中西医组无流产(0/16),但西医组自然流产2(2/13)例。

  4 讨 论PCOS是一类异质性的遗传异常,其内分泌特征主要是高雄激素血症、高LH、LH/FSH值增高,由此导致月经失常,闭经妇女中占25%E引。卵巢内雄激素含量过高,不同发育阶段的未成熟卵泡过量堆积,导致卵巢囊壁增厚及不排卵。治疗的关键是卵巢恢复排卵,卵巢楔形切除术一度成为PCOS的主要治疗方法,但缺点是创伤大,出血多,术后主要并发症是盆腔广泛粘连及卵巢早衰等。目前,临床上已经淘汰该方法。随着促排卵药物的发展,对PCOS患者排卵障碍首选的传统治疗方案是应用克罗米芬或克罗米芬+绒毛膜促性腺激素促排卵。但前者易导致高排卵率低妊娠率,后者易引起多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征。

  近年来,随着微创外科的迅速发展,腹腔镜手术在妇产科得到广泛应用.腹腔镜下卵巢电凝打孔术结合促排卵药物的应用为难治性PCOS不孕症的治疗开辟了新的途径。以其微创的优点受到医患的关注。据报道在卵巢表面电凝打术后排卵率可达30%~90% ,妊娠率可达l3%~88% 。克罗米酚促排卵的效果主要取决于下丘脑一垂体一卵巢轴反馈机制的正常。所以只有当患者的下丘脑一垂体一卵巢轴反馈功能正常.采用克罗米酚治疗才有成功的希望。但是,克罗米芬(CC)会影响卵泡细胞的成熟和卵巢正常排卵. 以及导致子宫内膜发育障碍而造成容受性缺陷 ,从而不利于晚期囊胚着床。

  中医认为;肾主生殖”,以;肾气一天癸一冲任一胞宫”之间平衡为理论基础.这与现代医学认为生殖生理的功能是由于下丘脑一垂体一卵巢轴的调节有类似之处。多囊卵巢综合征为内分泌失调性疾病.与中医。肾功能失调有相似之处.肥胖不孕也是本病的一种表现。《丹溪心法》云:;肥盛妇人,禀受甚厚,恣于酒食,经水不调,不能成孕.以躯脂满溢,湿痰闭塞子宫故也。”因此本研究选取痰湿阻滞证多囊卵巢综合症患者为观察对象,采用中药补肾健脾燥湿调周法进行干预治疗,从而通过调节下丘脑一垂体一卵巢轴。降低体重,改善胰岛素抵抗,从而调整瘦素、脂联素水平;并促使卵泡发育,颗粒细胞增生,卵子成熟排卵,为此卵巢分泌雄激素减少.使卵巢从局部高雄激素微环境解脱出来,减少卵泡闭锁。同时提高子宫内膜的容受性,而降低难治性PCOS患者的自然流产率,从而改善妊娠结局。

  本临床研究显示.LOD+CC+排卵汤能明显改善难治性PCOS患者的排卵和受孕,而流产率(0/16)明显低于西医组(2/13),提示中药补肾健脾燥湿调周法可能通过调整瘦素、脂联素水平,改善胰岛素抵抗,提高子宫内膜对胚胎的容受,提高生殖机能。中西医结合在治疗难治性PCOS不但能收到近期明显效果,而且能使疗效巩固,为治疗难治性PCOS不孕症的一种有效方法。