老年人急腹症通常是指年龄在60岁以上的患者的急性腹痛,有文献报道可占急腹症总数26.4%。其病情特点是:(1)起病急、发展迅速,甚至早期出现休克,(2)大多数合并不同程度的内科疾病,病情复杂,(3)老年患者因身体机能退行性改变,多有视听力、智力、神志等多方面障碍,且对疼痛剌激反应迟钝,临床表现多不典型。因此,往往造成早期诊断困难,陷入诊断误区。有报道称其误诊率高达55.6%。现回顾性分析我院2003年l月至2008年10月收治的102例老年急腹症患者资料,探讨如何避免老年急腹症的误诊。

  临床资料

  1.1一般资料本组病例102例,其中男性患者52例,女性患者50例,年龄在60-69岁者48例,70-79岁者36例,80岁以上者18例,平均年龄72.5岁。发病到就诊时间6h以下者15例,6-24h者38例,24-48h者33例,48h以上者16例。

  1.2临床表现本组病例都有不同程度的腹痛,并发恶心呕吐者67例,并发腹胀、旺门停止排气排便者的例,并发呕血或黑便者19例,合并意识障碍者8例g合并发热体温在37.5"C以上者54例,腹部压痛者78例,合并反跳痛肌紧张者35例,肠鸣音减弱或消失者89例,WBC≥10 x 10/L者71例,立位腹平片发现肠腔积气或气液平面者54例,起声检查发现腹腔积液者34例。

  1.3伴随疾病合并有心脑血管系统疾病者73例(包括高血压、冠心病、心律失常、脑梗死或脑出血后遗症),合并糖尿病者46例,合并呼吸系统疾病者58例(包括慢支、肺气肿、肺心病),合并不同程度肾功能障碍者23例,凝血功能障碍者4例,合并2个或2个),系统慢性病者的例。

  1.4诊断结果急性阑尾炎23例,伴穿孔16例,胆囊炎、胆管炎或伴有胆石症、胆原性膜腺炎者35例,急性原发性膜腺炎8例,盆腔炎者4例:胃十二指肠穿孔者13例,其中癌性穿孔4例,肠梗阻者11例,消化迢肿瘤合并梗阻者8例,肝癌破裂出血者3例,肠系膜血管栓塞者1例,不能明确诊断者4例。该组病例有69例经反复迫问病史、严密观察病情变化、反复查体并综合分析辅助检查资料后,推翻初步诊断,并经手术或其他除查手段证实初步诊断与终诊断不相符,或初步诊断不全面。

  2讨论老年急腹症因为老年人自身的病理生理特点,其发病后进展快、病死率高,且容易合并水电解质紊乱,患病后恢复慢。这就要求对老年人急腹症不典型临床表现仔细观察、严密分析,及时做出正确诊断。

  2.1询问病史的重姜性病史询问简单粗糙,既抓不住重点,又地分主观,是造成误诊的一个重要的原因。询问病史是了解病因病情、诊断急腹症的开始,对患有急腹症的老年人,首先询问腹痛的有关情况,包括腹痛的起始情况、腹痛的性质、疼痛时患者的姿势、腹痛的部位及部位的变化。其次,询问与腹痛相关的症状,如腹痛与恶心、呕吐的关系,腹痛与排尿排便的关系,腹痛发作时的全身症状,如腹痛后发生休克或虚脱.

  腹痛与寒战发热的关系。详细阅既往病史,如有无外伤史,腹痛发作后做过何种处理,若用麻醉牲止痛药物,症状可能被掩盖进一步询问以往有无腹痛发作及有哪些慢性痰病。总之,对老年人迸行询问病史一定要有耐心,不厌其烦反复进行,若高龄患者有痴呆或是语言障碍而无怯表达,回应详细询问其亲属或陪护者。

  如84岁男性高龄患者,因小肠梗阻就诊,因既往病史患者不能陈述,了解不够详细,梗阻原因不能确定,术前检查腹部平片及CT疑有小肠在幅上,直至第5天手术证实为隔恼,再次迫问病史,该患者年轻时战场负伤,子弹从右后背进入,右前胸下方穿出,60余年无任何明显症状,此次发病系小肠由嗣肌陈旧破孔捕入胸腔.发生梗阻,因此迟迟不能明确梗阻原因。生口对该患详细询问病史,了解既往伤惰,就能及时确诊,手术治疗更为反时。

  2.2体格检查亦十分重要体格检查包括全身性系统检查和腹部专科查体,应认真有序进行,其步骤大致如下:

  (1)观察神态表情、体位姿势等般状况,测量生命体征。急腹症伴休克为老年危重症的重要表现,对于严重者,一经诊断,应立既手术抢救生命,包括一些疾病,如腹主动脉瘤破裂、肠系膜动脉血检、绞窄性肠梗等§相当严重的有上消化道穿孔、急性坏死性腆腺炎、急性化版性胆管炎等,这类患者应立既纠正休克,进行紧急手术治疗。(2)按视、触、叩、听的)对头颈、胸背、四肢进行检查,对腹部进行重点检查。按→般规律,腹部压痛明显的部位多系病变所在部位,应结合病史及局部解剖进行诊断。(3)特殊部位的检查:对容易发生泊的部位重点检查,腰大肌试验及闭孔内肌试验、直肠阴道检查等有助于腹壁脑绞窄、变异位置的阑尾炎、盆腔除肿及妇科病疾病等。(4)全身系统的检查可以避免将内科病引起的腹痛误诊为外科急腹症。比如糖尿病翻症、尿毒症、肺炎、心包炎、腹型紫癫均可以引起腹痛,针对病因处理后腹痛消失。而脑血管疾病后遗症患者发生急痕症,病变部位的疼痛或腹肌紧张等体征不明显,对这些患者先进行神经系统查体,再结合急腹症伴有的表现作出正确的诊断。

  2.3严密、连续观察病情变化,反复进行体格检查由于老年人生理的特殊性,对疼痛的敏感性降低,一时无法说清腹痛的明确部位或体格检查没有明确的阳性体征,应严密的观察病情变化,反复进行查体,综合分析资料得以明确诊断。例如l例897高龄女性患者,以突发腹痛ld就诊,既往多年高血压、冠心病、糖尿病病史,诉全腹剧痛,查体全腹压痛,肠鸣音消失,无明显压痛重区,辅助检查示白细胞计数略高,血尿淀粉酶正常,常规胃肠减压、补被对症治疗同时,ld后腹部压痛以中上腹为明显,再次检查淀粉酶较前升高,疑诊膜腺炎,经及时手术证实并避免出现不良后果。

  2.4有步骤、有重点的对实验室及其它辅助检查资料进行综合分析,及时作出正确的诊断重要的辅助检查如实验室检查、影像学检查不能遗漏,检查资料应反复阅读,避免忽略阳性病变。老年急腹症有时在询问病史及体格检查后得不到详细的资料,主要依赖客观资料进行分析。例如l例80岁男性患者,腹痛l2h就诊,吸咽史60余年,慢支、肺气肿、肺心病史多年,患者自己不能陈述病史,查体不能明确病变部位及性质,血尿淀粉酶明显升高,B超检查由于腹部胀气膜腺显示欠洁,稍有增大,CT疑有肠系膜栓塞,后经手术证实为肠系膜血栓,膜腺动脉受累致膜腺有轻度炎性改变,非原发性膜腺炎。

  腹痛是急腹症的主要的症状,腹痛的发生、发展是复杂的病理生理过程,对此过程的了解有助于对急腹症的诊断分析。腹痛的感受要具备3个环节,剌激原作用于感受器、痛的传递和痛的定位。内脏痛的定位不一定十分准确,但有一定的规律,腹痛部位与病变腹内脏器神经传人脊髓段相关,除来自腹内病变区疼痛外,尚有体表相应部位放射性痛或牵涉痛,在分析来源时,应以此为依据进行分析,并按一定的步骤进行,首先明确是否为外科急腹症,其次明确是否需要急诊手术治疗。

  后尽可能的明确急腹症的性质并确定病变的部位或器官。在牢固掌握基础理论知识的前提下,详细认真的询问病史、系统全面的体格检查、严密观察病情变化、综合全面分析辅助检查资料,不难及时作出正确的诊断。随着人口老龄化发展的趋势,老年急腹症的发病率也逐年上升,总结七述经验,能避免老年急腹症的误诊,使老年急腹症患者得到及时有效的治疗。