对于有肺部转移肿瘤患者手术是治疗方法之一。在传统手术的基础上，电视胸腔镜手术(VATS)由于其微创优势已经广泛用于肺部结节和恶性胸腔积液的诊断，纵隔淋巴结恶性程度的分期。随着微创观念和技术的发展，近国内一些医院使用胸腔镜技术对肺部转移性肿瘤变做楔形完整切除，发现不仅可以明确诊断，根治病变，而且避免了不恰当的治疗和观察，同时还有疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点。国外一些使用VATS切除非小细胞支气管癌的研究也显示VATS在切除早期肿瘤中有优势；但VATS切除肺部转移肿瘤的长期效果还不清楚，相关报道较少。本文比较分析了我科采用VATS和开胸手术切除肺部转移肿瘤的疗效，观察VATS长期预后和存活优势，从而对VATS作为替代开胸手术的可行性进行探讨。

　　1 对象与方法

　　1．1 对象：2OO6～2010年在我院切除的肺部转移肿瘤并接受随访的患者42例，符合以下标准：1)非肺部的原发腺癌；2)切除原发腺癌后出现肺部转移；3)没有全身重要脏器功能不全或者凝血机制障碍，可耐受手术。排除标准为：1)病理报告为腺癌以外的其他原发肿瘤；2)胸部原发肿瘤；3)开胸切除非胸部肿瘤。该研究项目获得了院伦理委员会批准。

　　1．2 方法：回顾性分析原发腺癌并肺部转移患者病历资料(年龄，性别，种族，吸烟状况，原发肿瘤位点，辅助治疗，合并症，其他肿瘤病史，肺功能状态等)，查阅有关原发腺癌患者的疾病状况和生存的资料。根据患者首次不同切除方法分为两组(VATS组和开胸手术组)。评估患者原发位点的复发，非胸部位的转移部位，以及肺转移情况。原发部位复发定义为原发肿瘤切除后在相同部位复发相同性质腺癌。非胸部位转移指的是在胸部以外其他部位出现的肿瘤(胸椎，腹腔)，不包括原发部位或胸部肿瘤。对于胸部切除方法的评价指标包括：发生部位，手术方法，肺部切除类型，辅助治疗手段。使用相同的方法对术后第2或3次复发患者进行评估。胸部复发部位有左侧、右侧或双侧，单发或多发。将治疗复发采用的手术方法与原发肿瘤切除方法进行了比较。死因分为胸部原因和非胸部转移。

　　1．3 评价指标：1)存活时间(首次肺部发病到后一次随访或由于肿瘤或其他原因死亡的时间)。

　　2)无复发存活期(RFS)，即首次切除到二次发病、死亡或后一次随访之间的时间间隔。3)时间间隔有：①DFI一1，诊断为原发腺癌以及首次出现肺部转移之间的无病期；② DFI一2，首次和二次肺部转移复发间的时间间隔；③DF13，二次和三次复发间的时间间隔；④ 患病总时间(TDI)，即首次诊断为原发肿瘤到后一次随访或死亡之间的时间间隔；⑤术后随访，定义为首次切除到后一次随访之间的时间。

　　1．4 统计学分析：采用SPSS 16．0软件对资料进行分析。首先评估患者一般资料的可比性，从而确定是否有选择性偏倚。所有数据均以中位数或频数来表示，并计算四分位数间距(IQR)，95%可信区间(CI)和P值。计数资料采用Fisher精确概率法检验，连续变量差异采用MannWhitney U检验。存活或无复发存活分析采用KaplanMeier法。双侧P<0．05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2．1 患者一般资料比较：2006～2010年，我院有182例肺部转移肿瘤患者作手术切除，42例符合入选标准，其中，21例首次肺转移癌的切除方法采用VATS，另21例采用开胸手术。两组患者的基础特征相似，同质性检验没有明显改变，如患者年龄相近，多为女性，非吸烟者较多，原发腺癌的部位主要为结直肠和乳腺(其他包括肝脏、卵巢、胰腺、子宫颈各1例)，一些患者出现非胸转移，很少患者有原发部位的复发，转移病变常见于右肺。具体详见表1。VATS组有11例(52%)接受辅助治疗，较开胸组多(8例，38%) (P一0．54)，从初次胸部发病开始的平均随访时间为25．4个月(IQR 15．6～ 3O．4个月)， 两组患者均未失访。

　　VATS患者随访时间(10．6～29．3个月)较开胸手术随访时间短(13．3～36．9个月)，但差异无统计学意义(P>O．05)。

　　2．2 患者二次发病情况：VATS组有7例出现2次胸部转移病灶，其中4例未进行手术治疗(3例接受化疗，1例放弃治疗，平均DFI一284 d)；另3例再次采用VATS治疗(平均DFI一2 386 d)，其中1例术中由于胸腔大范围黏附，出血较多而改为开胸手术。这些患者都没有接受辅助治疗。开胸手术组8例出现二次复发(平均DFI一2 655 d)，其中4例接受二次开胸手术(平均DFI一2 585 d)，2例仅接受化疗(DFI一2 655 d)，1例接受VATS (DFI一226 d)，1例接受放疗(DFI一2 708 d)。VATS组患者均不吸烟，开胸组5名患者不吸烟，2名吸烟。

　　VATS组2例复发情况是同侧单一位点转移(33%)，1例复发为同侧多位点转移(17%)，3例复发双侧多位点转移(50%)；而开胸组相应的数据分别为6 例(71%)、1 例(14%)、1 例(14%)，(P=0．47)。

　　2．3 患者三次发病情况：有2例患者(每组1名)因肺转移癌反复发作而接受3次手术切除。VATS组患者(平均DFI一3 569d)没有肺外转移，首次发病位点在左侧，没有接受辅助治疗；二次发病在右肺，接受开胸手术，未行辅助治疗；三次发病在左肺，接受VATS且未接受辅助治疗。该患者后一次随访尚健在，距首次胸部发病已有40个月。

　　开胸组患者(DFI一3663d)，首次手术是双侧切除胸骨正中切开术，进行三个楔形切除，没有接受辅助治疗；二次发病位于右侧，采用开胸手术治疗并且辅以放疗；三次发病位于左侧，采用开胸术治疗，未行辅助治疗。该患者有肺外转移，原发肿瘤切除后同时出现胰腺和脾转移，距首次胸部发病62．3个月时仍健在。这两例患者原发肿瘤均为结直肠癌，两人均不吸烟，无合并症，无复发原发肿瘤。二次和三次发病均在远离首次发病的部位。

　　2．4 患者发病时间和存活率： 随访时间从2006～2010年。VATS组平均DFI-1、DFI-2、DFI一3均较开胸组要短，但差异无统计学意义。VATS组7例死亡，3例死于非胸部原因，4例死因不明。开胸组5例死亡，2例死于非胸部原因，3例死因不明。VATS组首次肺部切除后1～、3～ 、5～ 年存活率分别为7O%、54%、54% ， 开胸组分别为100%、94%、78％(P一0．14)。相应的平均总体存活时间：VATS组13．3个月，开胸组36．9个月(P一0．10)。初转移切除后6年，开胸组存活率降到26 ，但VATS组维持在54%。在有单一肺部转移并切除的患者中，VATS组患者大多在1年内死亡，1年存活率为64％ ，5年存活率为55%。

　　开胸组1、5年存活率分别为100%和77%，但在第6年存活率降到39％ (P一0．23)。

　　2．5 患者的RFS：VATS组有7例术后出现二次以上胸部复发，平均RFS 8．6个月。开胸组有8例，平均RFS 25．1个月。VATS组患者在32个月后未见复发，开胸组35个月后未见复发。评估5年以上存活率：VATS组为53%，开胸组为57(P=0．77)。复发的比值比显示，VATS组患者复发机会较开胸组低12．5%。在切除转移肿瘤后30d内开胸组有2例复发，而VATS组无复发。VATS组3例患者在术后1个月至1年复发。两组患者复发多发生在术后头两年(开胸组6例，VATS组5例)。

　　3 讨论手术切除肺部转移肿瘤是一种常用的治疗方法。任何转移性肿瘤，包括结直肠、乳腺、头颈部、甲状腺和肾细胞癌中的大部分都很可能扩散到肺部。在胸膜外或胸膜下第三肺区是常见的发病部位，典型的影像学表现是边界清楚的非钙化结节。本组患者结直肠癌和乳腺癌是常见的扩散到肺部的肿瘤，VATS组中这两种原发肿瘤所占比例分别为57%和28%，开胸组分别为71%和24%。有2例原发结直肠癌患者出现三次发病。两组患者肺部转移常见于右叶。

　　临床上，对VATS治疗肿瘤是否引起局部或远端复发率升高还有争论，其较开胸手术的优势在于：胸壁创伤小，疼痛轻，炎症反应弱，免疫抑制程度低，患者住院时间更短，术后恢复快，术中术后合并症更少，器官功能保存好；但以上这些都只在短期观察中得到证实，其相比于标准开胸手术的长期优势并未阐明，还处于争论之中，因为对肿瘤完全彻底切除才是存活的一个主要决定因素。

　　目前，国内该方面报道较少，据此我们对VATS和开胸手术方法在肺部转移性腺癌患者的长期疗效进行比较，从而评估VATS的长期疗效及治疗肿瘤的适应性。本文两组患者同质性检验差异无统计学意义。

　　经检验效能分析(c一0．05，power一0．8)，样本量可满足分析要求。本组患者进行了59．9个月的长期随访，观察期内有42例患者分别进行了23次VATS和29次开胸术。其中，VATs组5年总体存活率为54%，开胸组为78%。尽管开胸组的生存率要高于VATS，但差异无统计学意义。分析认为，VATS组5年总体存活率较短与其他胸外原因引起的死亡有关。对无复发存活时间观察显示，VATS组5年无复发存活率为53%(n一7)，这与开胸组(57，n一8)相似。相应二次、三次复发患者的平均RFS分别为8．7个月和25．5个月，复发的比值比显示，VATS组患者复发机会比开胸组低12．5%，同时在开胸组中有1例患者复发后使用VATS进行了治疗，之后该患者没有出现再次复发。这是手术方式所造成的还是原发肿瘤本身的作用还不清楚；但考虑到VATS的优势以及肺部转移通常在单一位点形成一个实体肺部结节，所以，支持肺部转移可以利用VATS来切除的观点。一方面，因为局部复发是在先前切除原发肿瘤的基础上出现的，同侧肺复发还是一种远距离转移，而与先前切除使用的手术方法无关；另一方面，相同位点复发并不常见。本文VATS组中有2例，开胸组中有1例，两组中其余的患者均为远距离复发。而且随着电视胸腔镜技术的发展，能提供很好的视野L8]，充分暴露胸腔顶部至腹肌整个胸腔，加上好的深部照明，清晰地暴露组织结构，能为患者手术的彻底性提供保障。

　　此外，我们认为一些因素以及手术方法的选择会影响长期治疗结果，如原发肿瘤体积的控制，没有肺外转移，完全切除，技术的可行性等。有多处病变的患者应采用开胸治疗，这有利于触诊并能更好地查看胸内状况。除了复发部位，我们认为，DFI一1能保证对VATS疗效观察的准确性。VATS组平均DFI一1为22个月而开胸组为36个月。考虑到两组患者复发的可能性，一些辅助治疗，如化疗和放疗，对于延长存活是必要的。本文VATS组有36％ (4／11)，开胸组有38%接受辅助治疗。

　　总之，VATS是一种替代开胸手术切除肺部转移肿瘤重要的疗法。在治疗原发腺癌肺转移的患者中，除创伤小的优势外，VATS不会增加术后胸部复发的风险，且与传统方法相比的RFS相近。