乳磨牙髓室底较薄,龋齿未及时治疗,加上不良的饮食习惯和口腔卫生习惯,终发展成髓室底根分叉龋源性穿通。髓室底穿通是造成牙髓治疗失败而拔牙的原因之一,但随着口腔治疗技术的发展,材料的改进,乳磨牙髓室底龋源性穿通的保存治疗也更加引起重视。笔者从2007年5月至2010年8月采用Vitapex糊剂和玻璃离子水门汀修复下颌第二磨牙龋源性髓室底穿通32例,取得较好的疗效。现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料:选择下颌第二乳磨牙龋源性穿通的患儿32例。其中,年龄5岁1例,6岁3例,7岁6例,8岁11例,9岁9例,10岁2例;男19例,女13例。髓室底穿孔直径2 mm 以内23例,2~3 mm 7例,3 mm 以上2例。患牙均有牙痛史或反复治疗仍感疼痛,髓室底可探及异常穿孔或可见到肉芽组织自穿孔处长入髓腔,穿孔处探诊易出血、探痛,轻度至中度叩痛。X线片示:下颌第二乳磨牙髓室底穿孔影像,伴有不同程度的根分叉稀疏区,牙根吸收不超过1/2,恒牙胚与根尖有一定的距离。患牙无明显松动,近期无急性发作症状,家长要求保存治疗。

  1.2 材料:Vitapex糊剂(日本NEO制药工业株式会社出品),玻璃离子水门汀(上海医疗器械股份有限公司齿科材料厂出品), 氢氧化钙水门汀(上海二医张江生物材料有限公司出品)。

  1.3 操作方法:常规摄X线片, 了解下颔第二乳磨牙的根尖、根尖周以及根分叉处的牙周状况, 了解恒牙胚的发育状况。彻底去净龋坏组织和髓室底增生的肉芽组织,操作时要注意保护下方的恒牙胚。参考X线片进行根管预备,用双氧水与生理盐水多次交替冲洗。干燥根管后置入樟脑酚棉捻,髓室底置2 碘伏棉球,丁香油氧化锌暂封一周后复诊。如牙龈无红肿,瘘管消失,无叩痛,暂封碘伏棉球无异味,则用Vitapex糊剂置于髓室底穿孔部位,其上覆盖一薄层氢氧化钙水门汀,再往根管内注入Vitapex糊剂以充填根管并用氢氧化钙水门汀封闭根管口。玻璃离子水门汀充填后观察一个月,如无症状则去除部分玻璃离子水门汀,光固化复合树脂修复。适当调整咬合,避免患牙咬合创伤。

  1.4 疗效标准:1)成功:患牙充填物完整能够承担咀嚼功能,无自觉症状,无牙龈肿痛,无叩痛,颊侧龈无瘘管形成或溢脓,半年后X线片示根分又及根尖周处稀疏区缩小或无明显变化。患牙无过早脱落。2)失败:出现阳性症状和体征,需用其他方法治疗。

  2 结果32例患牙中,成功28例,成功率为87.5%;失败4例,失败率为12.5%。

  3 讨论乳磨牙髓室较大,髓室底离根分叉近,髓室底多见副根管。乳磨牙8岁时牙根开始生理性吸收,第二乳磨牙一般在1O~12岁脱落。牙根生理吸收期时髓室底变薄,副根管通透性增加,当牙髓炎症坏死、龋蚀破坏髓室底或髓室底发生吸收时,极易引起髓底根分叉炎症或穿通。乳牙的牙髓神经纤维分布比较稀疏且多为痛阈值高的无髓鞘神经纤维,而痛阈值低的有髓鞘神经纤维较少,故乳牙感觉上不如恒牙敏感,常使患儿能够忍耐牙体牙髓病的存在。再加上患儿多有畏惧就医的心理特点或表达不明晰,家长没有注意到孩子牙齿有问题,致使患儿错失牙体牙髓病治疗的佳时机。乳牙牙本质矿化低、硬度差、抗酸力弱,患儿的不良饮食习惯和口腔卫生状况使龋蚀进展较快,终导致乳磨牙髓室底的龋源性穿通。乳牙是儿童咀嚼器官的主要组成部分,对儿童的生长发育,正常恒牙列的形成都有重要作用。乳牙早失可使后继恒牙早萌或迟萌。

  乳牙的存在为后继恒牙的萌出预留间隙,若过早丧失则邻牙发生移位,后继恒牙常因间隙不足而位置异常。若第二乳磨牙早失,第一恒磨牙萌出时由于丧失第二乳磨牙的远中面作为诱导面常发生近中移位或斜向近中。乳牙过早丧失常致恒牙牙列不齐,故对于龋源性穿通的乳磨牙也尽可能采用保存治疗。

  与医源性髓室底穿孔比较,龋源性髓室底穿孔常时间较久,不是新鲜创面,去龋有可能导致穿孔面积增大,所以成功修补龋源性穿孔更加困难。

  临床上治疗成功的关键在于控制穿孔区的炎症和修补材料的生物相容性。Vitapex糊剂的主要配方成份为氢氧化钙、碘仿、硅油等。氢氧化钙具有强碱性,一方面能使细菌在碱性环境中失去活力,有良好抗菌作用,另一方面它能中和炎症区域的酸性产物,促进碱性磷酸酶的活性,有利于根尖硬组织的沉积修复。氢氧化钙能抑制破骨细胞的活性,阻止内外吸收的发展,诱导牙周组织内的间叶细胞形成钙化物而促进骨质修复。钙离子可增加毛细血管的通透性,促进根尖周结缔组织细胞的分化,有利于髓底穿孔区域的牙骨质和类骨质沉积。碘仿作为一种良好的杀菌防腐剂,对组织无刺激,在遇到炎性渗出物时能缓慢释放游离碘,卤化菌体蛋白产生沉淀而起到杀菌作用。碘仿有较强的收敛作用,能减少炎性渗出,控制感染。两者协同作用,有利于感染的控制和病变区域的修复。玻璃离子水门汀对釉质和牙本质均具有一定的粘接强度,具有良好的边缘封闭性,与组织的相容性较好,刺激性较小。

  玻璃离子水门汀能释放氟,具有一定的防龋能力。

  因此玻璃离子水门汀与氢氧化钙水门汀联合应用修复效果良好。使用氢氧化钙水门汀衬垫髓底穿通修补处及根充后的根管口,可以防止Vitapex糊剂中的硅油影响玻璃子的凝固作用, 同时对穿孔处的修复起保护作用,降低患牙二次感染的机会。失败的4个病例,主要是由于穿孔直径过大(3 mm以上)或穿孔时间过长、感染难以控制,牙周反复感染瘘管重新形成。

  乳牙的保留不仅关系到患儿的生活质量、身体健康,也影响到后续恒牙的正常萌出。针对乳牙的  解剖生理特点,做好口腔宣教工作,对牙体牙髓病变及早治疗,避免发展到髓室底穿孔。随着口腔材料的发展,近年来出现的矿物三氧化物凝聚体(MTA)号称;骨水泥”,在髓室底穿孔修补上具有某些明显的优势,但因价格高昂, 目前尚难以普及。由于乳牙终需替换,髓室底病变及穿通的治疗,是扩大乳磨牙保存范围,尽力将患牙保留到替换期,因此无须很长的疗效观察。只要正确掌握适应证,使用此种方法对乳磨牙髓室底穿孔进行保存治疗,经济有效,操作简便,值得在基层推广。