原发性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma，PGL)占胃恶性肿瘤2 ～8 ，并有逐年升高的趋势。目前，PGL的临床分期尚未统一，标准治疗方法尚未确定。本研究收集我院收治的60例PGL患者的临床资料，探讨其临床特点和预后因素。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料：选择2002年1月至2011年12月我科收治的60例PGL患者，男34例，女26例；年龄24~86岁，平均年龄53．3岁；病程半个月到10年， 中位病程2个月。所有入选患者均符合Dawson等关于PGL的诊断标准：1)体检无全身浅表淋巴结肿大；2)胸片未见纵隔淋巴结肿大；3)外周血细胞计数正常；4)无肝脾肿大；5)除胃局部区域淋巴结肿大外，无其他部位病灶。术前临床诊断主要依靠胃镜和上消化道造影检查结果，术后诊断则以手术标本的病理诊断为准。临床分期采用Lugano分期系统

　　1．2 治疗方法：全组手术治疗52例，非手术治疗者8例。手术治疗患者中根治性手术49例：全胃切除28例(联合胰体尾、脾、左肝外侧叶等其他脏器切除4例，新辅助化疗2周期后行根治性全胃切除术1例)；远端胃大部切除术21例；姑息性手术3例，1例因肿瘤局部晚期，累及横结肠系膜而行姑息性全胃切除术，2例行剖腹探查+淋巴瘤活检+ 胃空肠吻合术。单纯手术3例，手术加单纯抗Hp治疗1例，手术加化疗48例。非手术治疗中，单纯化疗7例，单纯放疗1例。化疗以CHOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)为主，疗程4～8周期。放疗为受累野照射，包括全胃、胃周淋巴结引流区及腹腔干、腹腔动脉淋巴引流区。

　　1．3 随访：患者出院后第1年3个月随访1次，以后每半年随访1次，随访形式为门诊复查、信访或电话随访相结合。随访截止至2012年6月31日；本组60例患者中，随访资料完整者56例，随访率为93．3％ 。

　　1．4 统计学分析：采用SPSS 16．0软件进行分析，采用KaplanMeier分析和Logrank检验进行单因素生存预后分析，采用Cox回归模型进行多因素分析，P<0．05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2．1 临床病理特征与诊断：首发症状腹痛45例(75．0%)、反酸嗳气2O例(33．3%)、体重减轻16例(26．7%)、黑便15例(25．0%)、腹胀11例(18．3%)、恶心呕吐6例(10．0% )、腹部肿块6例(10．0%)、吞咽阻塞感2例(3．3%)。6O例患者接受7O次胃镜检查，活检阳性28例(准确率46．7% )；误诊病例中， 诊断为胃炎6 例(18．8%)、胃溃疡8例(25．0%)、胃癌18例(56．3%)。病变部位位于胃底1O例(16．7%)、胃体29例(43．3%)、胃窦35例(58．3%)、贲门7例(11．7 %)、十二指肠球部4例(7%)；单一部位受累41例(68．3 %)， 两部位受累16 例(26．7%)，累及部位≥3处者3例(5．0%)。

　　6O例患者病理标本均确诊为非霍奇金淋巴瘤，B细胞型57例，T细胞型3例；病理组织类型按国际工作分类 。 分为低度恶性、中度恶性及高度恶性。低度恶性淋巴瘤34例，其中黏膜相关淋巴瘤29例(85．3%)；中度恶性淋巴瘤22例，其中弥漫性大B淋巴瘤21例(95．5%)；高度恶性淋巴瘤4例。低、中度恶性淋巴瘤占93．3%。参照Lugano分期系统， 工期21例， Ⅱ1期17例， Ⅱ2期3例，ⅡE期2例， Ⅱ1E期4例， Ⅱ2E期2例，Ⅳ 期11例。

　　2．2 预后影响因素的单因素分析：本组随访时间1～108个月， 中位随访时间29个月。其中42例(76．4 %)存活，13例(23．6 9／6) 死亡。KaplanMeier生存分析显示，本组患者的1、3、5年累积生存率分别为89．2%、77．2%和72．7%。单因素预后分析结果。

　　2．3 预后影响因素的多因素分析：将单因素分析结果有意义的血清LDH、临床分期、病理分级、IPI及治疗方式等参数经Cox模型进行多因素回归分析，结果显示，病理分级及治疗方式是影响原发性胃淋巴瘤患者生存的独立因素。

　　3 讨论PGL是起源于胃黏膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，绝大部分为B淋巴细胞来源，黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)和弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是其主要病理类型，T 淋巴细胞型PGL较罕见。其发病原因和机制尚未明了。目前研究表明，胃Hp感染与胃非霍奇金淋巴瘤特别是MALT淋巴瘤的发生密切相关；有报道EB病毒感染可能参与某些胃淋巴瘤的发生与进展。临床表现多为非特异性的消化道症状，多表现腹痛、反酸、暖气、体重减轻及腹部肿块，而上消化道出血、急性穿孔、幽门梗阻等较少见，发热和盗汗并不常见，病变很少累及骨髓。本组患者腹痛症状为主者占75．0%。结合本组资料及文献报道，认为PGL内镜下表现有以下特点：病变部位以胃窦及胃体部多见，并可侵犯至胃底、贲门、胃角，甚至跨过幽门侵入十二指肠球部。本组发现4例，同时侵及十二指肠球部。但由于PGL早期病变位于黏膜下层，并于黏膜和肌层内沿纵轴浸润扩散，胃镜检查不易被发现， 即使中晚期也易与胃癌、胃溃疡、胃炎等相混淆而被误诊，本组资料胃镜活检准确率仅46．7%。镜下胃腔内巨大黏膜下隆起性肿块或多发性溃疡往往要考虑原发性胃淋巴瘤的可能。

　　当发现上述特征时，应多方位并于同一部位重复取样直至黏膜下。除光镜检查外，还应进行免疫组织化学或电镜检查以提高诊断率。超声胃镜可以准确地判断PGL的浸润深度， 同时对了解胃周淋巴结的转移情况有较高利用价值，并且PGL的特殊超声形态有助其与其他胃肿瘤相鉴别。

　　目前PGL的临床分期和治疗方式尚无统一标准。目前临床上应用较多的主要是Ann Arbor改良分期系统、Lugano分期系统、Musshoff分期系统、TNM 分期系统等。吕远等报告200例原发性胃淋巴瘤患者中，结果显示治疗方法、病理类型及改良的Ann Arbor分期是影响其预后的独立危险因素。刘辉等 的研究结果显示，Musshof分期与细胞的恶性程度是影响其预后的独立危险因素。本文结果显示，影响PGL患者预后的独立危险因素有病理分级和治疗方式；而Lugano分期不是其预后的独立危险因素，考虑与本组资料样本量较少有关， 尚需继续扩大样本量进行研究。治疗方法包括手术、化疗、抗Hp治疗、免疫治疗等。一些学者认为，联合化疗和放疗可获理想效果，而对外科手术的作用提出疑问。何义富等分析了59例PGL的诊治，结果发现单纯化疗组的5年生存率与手术联合化疗组5年生存率无统计学差异；认为外科手术在PGL中的治疗作用不肯定，有待于大规模多中心随机性前瞻性研究。另一些学者持相反观点，主张积极手术，认为单纯手术即可达到较好疗效，辅助性放疗和化疗不能提高生存期。Blair等口叩报道39例PGL患者，手术联合化疗组5年生存率为9O%，单纯放化疗组为55%，两组差异有统计学意义，与本组结果相似。笔者认同手术加化疗和／或放疗的综合治疗原则，笔者认为，手术有助于明确分期，提高疗效和避免放疗和化疗期间可能发生的严重并发症；而术后放疗和化疗则可加强肿瘤的局部控制，减少远处转移。